![]()
32
| 3 | 2009
Klinisk Biokemi i Norden
Analys av csv-hemoglobin och -bilirubin
Anders Larsson, Lars Hillered och Peter Ridefelt
Klinisk kemi och farmakologi och Neurokirurgen, Akademiska Sjukhuset, Uppsala
Den 18 november 2008 gick Akademiska labora-
toriet över från att analysera CSV-bilirubin med
scanning spektrofotometri till att utföra bilirubinana-
lysen på ett kemiinstrument i kombination att mäta
absorbansen vid 415 nanometer. Målet var att korta
svarstiderna, få en bättre standardisering av bedöm-
ningarna och förenkla tolkningen för klinikerna. Vi
har nu haft metoden i drift ca 3 månader utan några
kundklagomål.
Efter 3 månader har 72 analyser utförts. Av dessa
var 62 negativa, d.v.s. både csv-bilirubin och csv-
hemoglobin låg under gränsvärdena. Två patien-
ter var positiva på båda analyserna, den ena hade
subaraknoidalblödning (SAB), den andra hade en
förklaring till stegringarna i en medfödd cerebral
missbildning. Sju patienter hade förhöjda värden på
csv-hemoglobin, men normalt csv-bilirubin. Dessa
hade alla rimliga förklaringar, ex virusinfektioner
och traumatiska eller upprepade LP. Ett fall hade lätt
förhöjt csv-bilirubin och normalt csv-hemoglobin.
Denna patient hade haft SAB åtta månader tidigare,
men nu var både CT och angiografi negativa.
Bakgrund
Subaraknoidalblödningar (SAB) har en årlig incidens
på ca 6-20 fall/100 000 invånare eller ca 1000 fall per
år i Sverige. SAB är orsaken till ca 3-5% av alla stroke
och har en hög mortalitet (upp till 50%). De patienter
som överlever får ofta kvarstående symptom. En tidig
och korrekt diagnos är viktig för att minimera dödlig-
het och kvarstående symptom efter SAB.
Förstahandsmetoden vid SAB är datortomografi
(DT). Metoden är tillgänglig på de flesta sjukhus och
har en hög tillförlitlighet. Dock anses det att metoden
missar ett par procent av SAB varför lumbalpunktion
skall utföras åtminstone på patienter med negativ
DT. Sannolikt utförs också många lumbalpunktio-
ner innan man sett DT svaret för att inte försena
utredningen och t.ex. om man har en meningitfrå-
geställning. Vid misstanke om SAB skall man ana-
lysera cerebrospinalvätskan med avseende på blod
och bilirubin. I USA använder man ofta en förenklad
metodik och bedömer färgen mot rockärmen eller
annan lämplig bakgrund. Det är givetvis en mycket
grov metod som man i Sverige och övriga Europa inte
anser hålla acceptabel analyskvalitet. I Sverige gör vi i
regel en screening analys vid 412 eller 415 nm och om
absorbansen är mer än 0,025-0,040 (laboratoriebero-
ende) så utförs spinalspektrofotometri med scanning
alternativt mäts absorbansen vid flera våglängder.
Sedan lämnas svaret ut tillsammans med referen-
skurva som svarsmottagaren får tolka själv (som i
Uppsala) eller man lämnar med ett tolkningsförslag
från laboratoriet. Är man lite självkritisk så måste
man konstatera att detta inte är helt optimalt och det
finns utrymme för förbättringar. För det första är det
inte särskilt bra att vi har olika gränser för screen-
ingen för den här patientgruppen. Patienter med SAB
skickas ofta akut till närmaste neurokirurgiska klinik.
I Uppsala regionen flygs patienterna ofta med heli-
kopter till Akademiska sjukhuset vid misstanke om
SAB. Om länssjukhuset har en lägre beslutsgräns för
SAB än Akademiska sjukhuset så blir det en mycket
märklig situation. Om provet visar 0,035 och tagits
på Akademiska sjukhuset (som har gränsen 0,040)
så hade provet varit negativt men när det andra sjuk-
huset har en lägre beslutsnivå så är provet positivt och
patienten har SAB vilket ju är ett allvarligt tillstånd
som skall åtgärdas. Detta skapar en hel del problem.
En diskussion mellan neurokirurgjouren i Uppsala
och en jourhavande läkare på länssjukhuset som
försöker tolka resultaten från en kurva som han/hon
håller i handen och förklara detta för neurokirurg-
jouren måste kunna ge upphov till en mängd olika
feltolkningar. Hur hög topp var det på kurvan, vid
vilken våglängd och hur tolkar man resultatet?
Samtidigt undrar man hur väl underbyggda våra
screening-gränser är. Uppsala som har en relativt hög
gräns för att utföra scanning anser sig ej ha missat
något prov då kurvor kring 0,040 alltid är släta och
sakna en distinkt topp. Eftersom 415 toppen orsakas
av oxyhemoglobin så kan en färsk stickblödning ge
