ra snabbare än i den övriga befolkningen, vilket
leder till att även unga och medelålders indi vider
kan drabbas av perniciös anemi.
Parietalcellsantikroppar (dvs. antikroppar rik–
tade mot W/K•-ATPas) är markörer för en pågå–
ende autoimmun process i magslemhinnan och
finn s hos ungefär 5% av normalpopulationen. Hos
patienter med den i Sverige vanligaste orsaken till
hypothyreos, den autoimmuna thyreoiditen, har
cirka en tredjedel antikroppar mot parietalceller,
och 4-10% utvecklar perniciös anemi. Hos pa–
tienter med Graves' thyreotoxikos har ungefär en
femtedel parietalcellsantikroppar och 2% pernici–
ös anemi. Att döma av förekomsten av parietal–
cellsantikroppar i blodet är den atrofiska gastriten
c:a 4 gånger vanligare hos patienter med typ-l dia–
betes.
Hos dessa sjukdomsgrupper bör man alltså vara
särskilt uppmärksam på symptom förenliga med
kabalaminbrist.
Av klinisk vikt är att järnbrist är ett icke ovan–
ligt följdtillstånd till den autoimmuna atrofiska
gastriten. Järnbrist kan förekomma parallellt med
kobalaminbrist, vilket kan grumla den hematolo–
giska bilden.
Metylrnatonat och homocystein
För att fastställa kabalaminbrist är det nu möjligt
att mäta metaboliter i två kabalaminberoende en–
zymreaktioner.
Kabalaminer deltar i coenzymform i enzyma–
tiska reaktioner vilka omvandlar metylmalonyl–
coenzym A till succinyl-coenzym A resp. homo–
cystein till metionin.
I
den förra reaktionen är ca–
enzymet adenosylkobalamin, i den senare me–
tylkobalamin. Kabalaminbrist leder därför till ökad
halt av metylmalanat och homocystein i vävnader
och extraccllulärvätska. För syntesen av metionin
från homocystein krävs även falsyraderivat Detta
innebär att såväl kabalaminbri st som folatbri st ger
upphov till förhöjd halt av homocystein.
Mätning av metylmalanat ger alltså möjlighet
att fastställa intracellulär kabalaminbrist (ibland
benämnt "funktionell kobalaminbrist"), medan
homocysteinmätningen kan påvisa brist på kaba–
laminer och/eller folater.
Förhöjda metabolitkoncentrationer kan förelig–
ga även vid ovanliga ärftliga rubbningar, liksom
vid påtagligt nedsatt njurfunktion. Normalisering
Klinisk Kemi
i
Norden
2,
1998
av koncentrationerna vid terapi med vitamin B12
resp. falsyra talar för brist.
Hos patienter med marginellt låga kabalamin–
depåer och normala koncentrationer av metylma–
lonat, men som har folatbrist med homocystein–
ökning, kan folattillförselleda till ökade koncentra–
tioner av metylmalanat talande för att kabalamin–
brist de facto föreligger. Detta talar också för vär–
det av metabolitmätningar för att värdera behand–
lingseffekt, dvs. som led av den diagnostiska pro–
cessen bör inte bara klinisk utan också biokemisk
uppföljning utföras (se mera nedan).
Kobalaminmätningen har bristfälliga diagnos–
tiska egenskaper!
En av lärdomarna från de ökade erfarenheterna av
mätning av de vitamin
B
12-beroende metaboliter–
na metylmalan at och homocystein är att
kabalaminbestämningens diagnostiska egenskaper
är otillräckliga, dvs den har för låg diagnostisk
sensitivitet och specificitet. Detta gäller även när
mätningarna görs med bästa möjliga metodik. Av
patienter med kabalaminkoncentration lägre än
referensintervallets undre gräns föreligger i en del
fall inga hållpunkter för kabal aminbrist. Andelens
storlek varierar med studerad population. Man har
även kunnat konstatera, att personer med kabala–
minbrist fastställd genom metabolitmätning i ett
inte obetydligt antal fall har kabalaminkoncent–
rationer i serum inom referensintervallet
Merparten av kabalaminerna i blod binds till
plasmaproteinet haptokorrin vars koncentration
inte alltid är relaterad till kobalamindepåerna.
Leversjukdom, leukocytos och myeloproliferati–
va sjukdomar är exempel på tillstånd med hapto–
korrinökning som leder till förhöjda serumkoncen–
trationer av kabalaminer utan motsvarande änd–
ring av kabalamindepåernas storlek. Endast den
mindre kobalaminfraktion som är bunden till plas–
maproteinet transkabalamin (tidigare benämnt
transkabalamin
II)
tas upp av de perifera cellerna
genom specifika receptorer. Transkobalamin är
emellertid ett akutfas-protein, dvs. koncentratio–
nen ökar i samband med akut inflammatorisk re–
aktion. Detta är alltså ytterligare en situation där
den cirkulerande kabalaminkoncentrationen inte
återspeglar depåerna. Kobalaminmätning ger så–
ledes inte alltid den goda uppfattning om depå–
ernas storlek som tidigare antagits, och framför allt
55
