![]()
18
| 2 | 2007
Klinisk Biokemi i Norden
19
| 2 | 2007
Klinisk Biokemi i Norden
(Fortsætter side 20)
Förslag till riktlinjer för användning och tolkning av
plasmamätning av BNP och NT-proBNP vid hjärtsvikt
och akut kranskärlssjukdom
Per Venge
Institutionen för medicinska vetenskaper, klinisk kemi
Uppsala universitet, Uppsala och Avdelningen klinisk kemi och farmakologi,
Akademiska sjukhuset, Uppsala, Sverige
E-post: per.venge@akademiska.se
I april 2006 publicerade vi i
Läkartidningen (1) en samman-
fattning av den tidens kunskap
om plasmamätning av de natriu-
retiska peptiderna och deras kli-
niska användning som prognos-
tiska och diagnostiska verktyg vid
hjärtsvikt och kranskärlssjukdom.
Konsensusaktiviteten utmynnade
i rekommendationer för klinisk
användning och tolkning av plasmamätningar av
BNP och NT-proBNP som framgår av tabell 1. Vi
identifierade också olika faktorer förutom hjärtsjuk-
dom, som kan ge ändringar i plasmanivåerna av
BNP och NT-proBNP (tabell 2) och som man måste
ta hänsyn till i sin tolkning. Under året som förflutit
sedan vår sammanställning har ytterligare ca 800
artiklar publicerats, som på olika sätt bidrar till att
öka vår kunskap om de natriuretiska peptidernas
kliniska användbarhet. I tidigare nummer av Klinisk
biokemi i Norden har också nyligen flera intressanta
bidrag om BNP publicerats. Flera av de frågetecken
och osäkerheter, som vi gav uttryck för i vår sam-
manställning har delvis fått sina svar i alla dessa nya
publikationer. Vi har också lärt oss att mätningar av
BNP och NT-proBNP inte alltid är vad de synes vara,
eftersom det även finns andra molekylära former av
B-typen av de natriuretiska peptiderna än dessa två i
cirkulationen. Hittills har det antagits att pro-formen
av BNP, proBNP, spjälkas i två delar dvs BNP och
NT-proBNP, innan dessa dyker upp i cirkulationen
och att proBNP enbart förekommer intracellulärt.
Det har dock nyligen visats från flera håll att även
proBNP, och kanske även andra former av BNP, cirku-
lerar och reagerar i de kommersiella assays som finns
tillgängliga idag(2;3). Vilken betydelse detta har för
den kliniska tolkningen av förändringar i plasma av
BNP och NT-proBNP är inte klarlagt, men kan vara en
anledning till de rapporter som visar viss diskrepans
mellan BNP och NT-proBNP resultaten i speciella
kliniska situationer.
För mer information om de natriuretiska pepti-
derna, deras fysiologi och patofysiologi samt sam-
manfattning av tidigare kliniska studier hänvisas till
vår artikel i Läkartidningen, tidigare artiklar i Klinisk
biokemi i Norden samt till det stora antal översikter,
som idag finns i den internationella litteraturen.
Syftet med denna rapport är enbart att ge underlag
för en uppdatering av de rekommendationer och rikt-
linjer som vi gav uttryck för i vår konsensusrapport
våren 2006.
Beslutsgränser
Som anges i tabell 1 så anses mätning av BNP
och NT-proBNP ha sitt största värde i att utesluta
hjärtsvikt (rule-out), eftersom nivåer för BNP <100
ng/L och NT-proBNP <300 ng/L mycket starkt talar
emot hjärtsvikt(4). Mätning av de natriuretiska pep-
tiderna kan emellertid också användas för diagnostik
av hjärtsvikt (rule-in). Således talar nivåer för BNP
>400 ng/L hos patienter med akut dyspné mycket
starkt för hjärtsvikt, medan nivåer mellan 100-
400 ng/L bör föranleda ytterligare utredning. För
NT-proBNP är nivåer >450 ng/L hos yngre individer
dvs <50 år, starkt talande för hjärsvikt och för indi-
vider mellan 50-75 år är motsvarande gräns >900
ng/L. För individer >75 år är rule-in gränsen >1800
ng/L. Det skall betonas att dessa beslutsgränser endast
är relativa och alltid bör värderas tillsammans med
annan klinisk information. Det skall också betonas
att dessa gränser fram för allt gäller diagnostik av
hjärtsvikt hos patienter med akut dyspné. Som pre-
diktor för död gäller helt andra och lägre gränser. Ett
stort antal studier har visat att förhöjningar av plas-
manivåerna av BNP och NT-proBNP över referens-
gränserna för respektive peptid är starkt kopplade till
ökad risk för kardio-vaskulär och ”all cause” död. I en
nyligen publicerad studie från Linköping(5) fann man
ökad mortalitet hos en äldre population med hjärsvikt
vid BNP nivåer från intervallet 138-173 ng/L och vid
NT-proBNP nivåer från intervallet 677-1015 ng/L
och högre. I en frisk kontrollpopulation med samma
åldersfördelning var övre referensgränsen för BNP 97
ng/L och för NT-proBNP 540 ng/L.
Vi kan se fram emot ett kraftigt ökat användande
av BNP och NT-proBNP i öppenvården, dels för att
det är på denna vårdnivå, som de flesta patienter
med hjärtsvikt och misstänkt hjärtsvikt omhänder-
tas och dels för att diagnostikföretagen inom det
närmaste året kommer att erbjuda många nya enkla
och bra POCT-utrustningar för mätning av BNP och
NT-proBNP. Huruvida beslutsgränserna som skis-
serats ovan även bör gälla i öppenvården är fort-
farande något oklart, eftersom goda studier ännu
saknas. Min egen tolkning av den information som
föreligger idag är att gränserna för rule-out är gil-
tiga för alla vårdsituationer medan rule-in gränserna
sannolikt kommer att sättas något lägre. Utan ett
tillfredsställande beslutsunderlag rekommenderar jag
dock att man följer riktlinjerna för akut dyspné och
riktar särskild uppmärksamhet mot de patienter som
har misstänkt hjärtsvikt och BNP eller NT-proBNP i
gråzonsintervallet.
Behandlingsmonitorering
Det är mycket sannolikt att BNP och NT-proBNP kan
användas för behandlingsuppföljning av patienter
med hjärtsvikt. Ett problem är dock den relativt stora
intra-indviduella variationen i plasmanivåerna av
BNP och NT-proBNP. Sannolikt är dock en förändring
>30% av klinisk betydelse(4). Den kanske mest över-
tygande studien som visar betydelsen av plasmamät-
ning av BNP har genomförts av Jourdain et al.(6)
I denna studie hade man två grupper med klinisk
hjärtsvikt, en som behandlades enligt konventio-
nella kliniska kriterier och en som behandlades med
målsättningen att reducera BNP till <100 ng/L. I bör-
jan av studien hade 16% av patienterna BNP <100
ng/L och i slutet av studien ett drygt år senare hade
33% BNP nivåer <100 ng/L. BNP-gruppen behandla-
des mycket mera aktivt med ACE-hämmare och Beta-
blockare. Slutresultatet blev att BNP-gruppen hade en
kraftig reduktion av oplannerad hospitalisering och
död på grund av hjärtsvikt, 24% jämfört med 52%
i den konventionellt behandlade gruppen. Det finns
idag också flera studier som visar att användandet av
BNP eller NT-proBNP vid bedömning av patientens
hjärtsvikt ger betydande hälsoekonomiska vinster,
med kortare hospitaliseringstid och mindre utnytt-
jande av ultraljudsundersökningar mm(7).
Konklusion
Det kan förväntas att plasmaanalys av BNP eller
NT-proBNP kommer att öka mycket kraftigt under
de kommande åren, eftersom resultaten av analysen
i hög grad bidrar till att förbättra diagnostik och det
kliniska omhändertagandet av misstänkt hjärtsvikt.
Analys av BNP eller NT-proBNP bör ske hos alla pati-
enter med akut dyspné för rule-in – rule-out beslut,
men även hos andra stora patientgrupper, såsom
patienter med det akuta koronarsyndromet, eftersom
BNP och NT-proBNP är en ovanligt kraftfull prediktor
av för tidig hjärtdöd. I tabell 3 har jag givit förslag
på revision av de rekommendationer som konsen-
susgruppen publicerade i Läkartidningen 2006. Det
finns numera visat i flera studier att analys av BNP
och NT-proBNP är kostnadseffektivt för sjukvården.
Som kliniska kemister har vi därför all anledning att
medverka till en ökad användning av dessa analyser
hos patienter med misstänkt hjärtsvikt. Huruvida
man väljer att analysera BNP eller NT-proBNP för
detta ändamål får ske utifrån andra överväganden
än de medicinska, eftersom den medicinska informa-
tion som analysresultatet ger är likvärdig för de två
peptiderna.
Jag har i denna artikel givit mitt förslag på de
rekommendationer, som vi idag kan ge våra kliniker
för att optimalt utnyttja BNP och NT-proBNP analy-
serna. Detta är en stor fråga för oss kliniska kemister
och jag är därför mycket intresserad av synpunkter på
rekommendationerna för att vi så småningom skall
kunna utveckla en gemensam nordisk syn på sådana
rekommendationer.
