Patientensdyspnekvarstodoförändrad trots anti–
biolikabehandlingochdet tillkomhögersidigabuk–
smärtor.Ett par veckor senare sökte patienten där–
för sin läkare på nytt. Vid lungauskultationhördes
då bronkitbiljud med förlängt expirium. Patienten
genomgick förutom rutinmässig blodprovsanalys,
lungröntgenundersökning och även en ultraljud–
sundersökning av lever och gallvägar. Lungrönt–
gen visade endiskret ökad lungteckning, somkun–
de vara uttryck för diskret interstitiell fibros, för
övrigt normalförhållanden inklusive normalstort
hjärta. Fynden var oförändrade järnfört med en
undersökning året innan. Ultraljudsundersökning–
en visade normalstor lever, ett flertal mindre gall–
konkrement ochmultipla njurcystor, speciellt hö–
ger njure. Patienten fick nu diagnosen astma och
erhöll behandlingmed beta-2-stimulerare och ste–
roider
i
inhalationsform samt tetracyklinkur.
Någramånader gickutan att patienten förbättra–
des, varför hon i början av sommaren åter sökte
privatläkare. Patientens dyspne hade accentuerats
ochhonhadegåttupp ivikt. Vidundersökning fann
man
vilodyspn~,
regelbunden hjärtrytm, basala
lungrassel, normalt blodtryck, samt normala kon–
centrationeravB-HbochS-CRP.Diagnosen 'miss–
tänkt hjärtsvikt' sattesochpatientenerhöllbehand–
lingmed litendos av ettdiuretikum.Vid återbesök
ett par veckor senare var patienten förbättrad. Re–
miss till kardiologklinik utfärdades.
Vid besöket hos kardiolog kvarstod dyspnen
motsvarande funktionsklass NYHA 3A, dvs. pa–
tienten blev kraftigt andfådd vid trappgång och
gång iuppförslut imåttlig takt (NYHA=NewYork
Heart Association). Någon anamnes om typisk
ischemisk smärta eller arytmi förelåg inte. Patien–
ten erhöll fortfarande behandlingmed diuretikum
och läkemedel mot narkolepsi. Bjärt-Ilungstatus
varnormalt, liksomB-Hb, B-SR,S-Na,S-KochS–
Kreatinin. EKG visade snabb sinusrytm, patolo–
gisk Q-våg i inferiora avledningar och avflackad
ST-sträcka i prekordialavledningar. Detta ingav
misstankeomgenomgångenhjärtinfarktoch ische–
miskhjärtsjukdom.Mätning avBNP (brainnatriu–
retic peptide) med IRMA-metod visade förhöjt
värde, 122ng/L (beslutsgräns ca. 20ng/L; IRMA=
immunoradiometricassay).Ultraljudsundersökning
avhjärtatvisadenedsattejektionsfraktion, c:a40%
(enligt Simpson biplan, referensintervall 59±6%)
samt dyskinetiskt rörelsemönster. Med doppler-
78
teknik påvisades en litenmitralisinsufficiens (0,5-
1 av 4).
Enligt de diagnostiska kriterier som utarbetats
för hjärtsvikt av European Society of Cardiology
(1-3)kandiagnosen ställasomdetföreligger symp–
tom förenliga med hjärtsvikt i vila eller under
arbete samt objektiva tecken på bjärtdysfunktion i
vila. Vid tveksamhet kan klinisk förbättring efter
behandling riktadmot hjärtsvikt stärka diagnosen.
I det aktuella fallet uppfyller patienten dessa krite–
rierochdiagnosenhjärtsvikt somorsak till dyspnen
ärklar.Sannoliktföreliggerischemiskhjärtsjukdom
sombakomliggande faktor för hjärtdysfunktionen,
bedömt från anamnestiska data, EKG och
ekokardiografiska undersökningsresultat.
Patienten erhåller nu behandling för hjärtsvikt
med i första hand ACE-hämmare och diuretika
(ACE=angiotensinconvertingenzyme).Koronar–
angiografi är planerad.
I detta fall förelåg således minst 1/2 års fördröj–
ning innan rätt diagnos sattes och adekvat modern
hjärtsviktsbehandling insattes. Mätning av BNP i
ett korrekt taget blodprov initialt i utredningen
hade sannolikt lett till ett mer optimalt omhänder–
tagande och resursutnyttjande.
Ytterligare exempel
Ytterligare exempel kan ges på svårigheternamed
den kliniska diagnostiken av dyspne. Ett aktuellt
anmälningsärendeberör försenaddiagnos avhjärt–
svikt (4). En 53-årig man sökte primärvården för
långdragenhosta,fr. a. nattetid.Hanerhöllbehand–
lingmed luftrörsvidgandemedel och tillråddes att
sluta röka. Sjumånader senareåterkomhanefteratt
ha återfått hosta, och han klagade nu även över
andfåddhet. Den tidigare insatta behandlingen
intensifierades. Efter 2veckor söktepatienten akut
varvidenannandistriktsläkare fann hållpunkterför
luftrörsinfektion. Ytterligare 10dagar senare sökte
patienten sjukhus. Man konstaterade då förmaks–
flimmer och hjärtsvikt, och patienten tappades en–
ligt uppgift på 8 liter vätska.
En fallbeskrivning i New England Journal of
Medicine diskuterar differentialdiagnostiken av
hjärtsvikt hos en ung kvinna med mitralisstenos
vars symptom debuterade när hon kommit in i
tredje trimestern och tolkades som orsakade av
pneumoni. Därför fick hon initialt inadekvat be–
handling (5).
Klinisk Kemi
i
Norden3, 1998
