28 |
Klinisk Biokemi i Norden · 4 2017
Nya orala antikoagulantia - interferenser kan orsaka
felaktiga resultat i koagulationsutredningar
Tomas L. Lindahl, Klinisk Kemi, Universitetssjukhuset i Linköping och Institutionen för
Klinisk och Experimentell Medicin, Linköpings Universitet, Sverige
I 70 år var kumariner som warfa-
rin, de enda läkemedel som häm-
made koagulationen som fanns i
tablettform. Kumariner hämmar
regenereringen av vitamin K genom
att blockera vitamin K epoxidre-
duktas
1
och därmed syntesen av de
vitamin K beroende koagulations-
faktorerna. Behandlingen måste kontrolleras genom
analys av protrombinkomplex (PK-INR) på grund av
den stora variationen i respons mellan individer samt
påverkan av födointag och andra läkemedel. I genom-
snitt mäts INR var tredje vecka.
På senare år har vi fått flera direkt verkande koagu-
lationshämmare registrerade; dabigatran somhämmar
trombin och apixaban, edoxaban samt rivaroxaban
som hämmar faktor Xa. De kallades som grupp från
början för ”Nya orala antikoagulantia” (NOAK) men
senare bestämdes med knapp majoritet vid ett möte
inom International Society on Thrombosis and Hae-
mostatsis (ISTH) att byta namn till ”Direkt verkande
antikoagulantia” (DOAK) eftersom de inte längre
ansågs vara nya. Trots detta allmängiltiga resonemang
benämns sedan snart 2000 år det nya testamentet i
bibeln fortfarande nya- nytt kan vara något relativt!
Kardiologernas föreningar håller kvar vid NOAK.
NOAK gav väsentligen lika gott skydd mot trombos
vid förmaksflimmer och venös trombos somwarfarin,
men gav färre allvarliga blödningar, särskilt viktigt
färre intrakraniella blödningar, i studierna
2-5
. De nord-
iska länderna har mycket bättre warfarinbehandling
än de flesta andra länder och det har diskuterats om
NOAK verkligen skulle vara bättre än warfarin i de
nordiska länderna. Liknande resultat har dock fram-
kommit i flera registerstudier, även i en svensk
6
. Den
årliga incidensen intrakraniell blödning var 0,69% för
warfarin och 0,40% för NOAK. Det var dock ingen
signifikant skillnad i mortalitet av alla orsaker.
För NOAK rekommenderas att man inte gör
några mätningar av läkemedelskoncentrationer eller
antikoagulativa effekter, vilket är en praktisk fördel
för patienterna och spar kostnader för patienter och
sjukvård. Warfarin är väldigt billiga i jämförelse med
NOAK, en årsförbrukning kostar ca 200 kr respek-
tive ca 7000kr. Den stora kostnaden för sjukvården
för warfarinbehandling är kontrollerna med analys
av PK-INR och dosering av warfarin, i vårt län i
genomsnitt ca 3000 kr/patient/år. Drygt hälften är
provtagningskostnaden. I genomsnitt kontrolleras
INR en gång per 3,8 veckor hos oss, vilket inklu-
derar planerade avbrott och behandlingsstarterna.
Baserat på den svenska registerstudien kan kostna-
den för sjukvården i Östergötland för att undvika
en intrakraniell blödning skattas till minst ca 1,4
MSEK, eller ca 450 TSEK för en allvarlig blödning.
Patienternas kostnader är lägre för med behandling
med NOAK jämfört med warfarin med kontroller på
vårdcentral, patienterna slipper kostnader för resor
och avgifter för besök.
Vilken läkemedelskoncentration patienterna som
behandlas med NOAK har är dock inte ointressant.
Det är visat i studier, föga förvånande, att de patienter
som har lägst koncentration av NOAK får ett sämre
skydd mot trombos
7
och de med de högsta koncen-
trationerna har en ökad blödningsrisk
7,8
. I svenska
FASS står det att en dalkoncentration av dabigatran
>200 µg/L kan vara förenat med ökad blödningsrisk.
Det har dock inte gjorts någon studie om dosjustering
med hjälp av koncentrationsbestämning skulle ge en
säkrare behandling och det kommer troligen aldrig
att göras på grund av kostnaderna och ointresse från
läkemedelsföretagens sida.
Koncentrationsbestämningar har dock kliniskt
värde
9
bland annat inför kirurgiska ingrepp, vid
blödningar och tromboser, vid beslut om användande
av antidot, vid misstanke om läkemedelsinteraktion,
vid nedsatt njurfunktion, vissa tarmsjukdomar, ovan-
Foto: Henrik Alfthan.
