flere bllllgelengder. I tillegg til spesifikke ekstrak–
sjonsmetoder har man tatt i bruk ditiotreitol og
lignende midler som effektivt motvicker den
dannelse av disulfider som tidligere var et stort
problem ved denne type analyser. Instrumente–
ringen for HPLC er også utvikJet til et nivå hvor
man harmuligheten for å kj0re analyser halvauto–
matisk i så store serier at denne type analyser kan
etableres for stlllrre forskningsmateriale og i ruti–
neanvendelse. En slik metode er utvikJet av
Lennard i Sheffield, og har vrert benyttet i studier
av leukemibehandlingen i England. Vi benytter
samme analysemetade for pr0ver fra organtrans–
planterte, pasienter med inflammatorisk tarmsyk–
dom etc. Metoden er relativt arbeidskrevende,
men fordelen er at 6-TGN og metylert-merkapto–
purin (nukleosider og - tider) analyseres simultant
(2). Andre analysemetoder er også i bruk, og etter
hvert som orofanget 0ker, ser man behovet for en
internasjonal kvalitetskontroll, men så langt er
dette ikke etablert.
FenotypingavTPMT
Weinshilboums metode er basert på at erytrocytter
inkuberesmedmerkaptopurinog radioaktivtmerket
metyldonor, S-adenosyl-metionin; deretter bestern–
mes mengden av merket metylmerkaptopurin (3).
Alternativt kanman unngå bruk av radioaktivitet og
besternrue det metylerte produkt vedHPLC.
Genotypingav TPMT
De hyppigste variant-alleler som gir redusert
metyleringskapasilet for tiopuriller er identifisert,
og kan besternmes ved bruk av polymerasekjede–
reaksjon (PCR), og påfllllgende sekvensering eller
kutting med restriksjonsenzymer og gelelektro–
forese av produktene (4, 5).
Individuell tilpasning ogmonitorering
Genere/t
Löwhagen og Lindstedt har nylig gitt en oppdatert
framstilling av sammenhengen mellom tiopurin–
metabolismen og forekorosten av benrnargs–
hemning, og påpekt betydningen avTPMTgenoty–
ping ogmåling av 6-TGN for å forebygge de alvor–
ligste bivirkningene (6). Ved bruk av de samme
analysene harmanmuligheter for å individualisere
denne type behandling på en slikmåte at man også
tar i bruk et ubenyttet terapeutisk potensiale hos
disse medikamentene. I de fllllgende punkter er det
Klinisk Kjemi
i
Norden
l ,
2000
oppsummert hvilke analytiske tiltak som blllr vrere
aktuelle for individualisert tiopurinbehandling uav–
hengig a indikasjon. Ytterligeremomenter som er
aktuelle under de enkelte indikasjoner, er tatt opp i
de påf!2llgende avsnitt.
l) TPMT-genotyping flllr eller ved oppstart av
merkaptopurin- eller azatioprin-behandling.
Pasienter med avvikende genotype (nedsatt
eller manglende metyleringskapasitet) kan
behandies med forsiktig startdose. Hvis dette
unders0kes konsekvent, vii man med st0rre
trygghet kunne benytte hllly startdose hos pasi–
enter med normal metyleringskapasitet.
Alternativ til dette kanvrereTPMT-fenotyping.
2) Målingav 6-TGN ogmetylert-merkaptopurin
• for å identifisere pasientermed dårlig etter–
levelse (non-compliance).
• Analysen er velegnet til dette fordi den
intracellulrere konsentrasjon av 6-TGN
endrer seg langsomt Hvis rask metylering
skulle vrere årsak til lav 6-TGN, vii det
kunne avleses som hlllyere konsentrasjoner
av metylert merkaptopurin. Gjentatte ute–
latelser eller reduksjon av doser vii vise
seg ved at både 6-TGN og metylert
merkaptopurin er lave. Analyse på dette
grunnlag vii vrere spesielt viktig hvis man
ikke ser den forventede respons på
ordinerte dose0kninger.
• for å sannsynliggjlllre eller avkrefte mulige
toksiske reaksjoner på tiopuriner, spesielt
ved gjentatte analyser med konsentrasjons–
lllkning som en trend.
• som aktivmanitorering (6-TGN-konsentra–
sjon). Måling av 6-TGN og påfllllgende
dosetitrering til et definert terapeutisk
område eller som stllltte for dosejustering i
henhold til effektparameter. Se under de
enkelte indikasjoner.
Akutt lymfatisk leukemi
Merkaptopurin er fortsatt en vesendig komponent
i behandling av akutt lymfatisk leukemi hos barn.
Flere studier har vist at tilbakefall under vedlike–
holdsbehandling forekoromer hyppigere hos pasi–
enter som har 6-TGN-konsentrasjoner under
gruppens median (typisk i området 250-300
pmol/8xl0
8
erytrocytter) enn hos dem som har
hlllyere konsentrasjon, jfr. Figur 2 (7). Lignende
resultater er vist for kombinasjon av metotreksat-
31
