![]()
20
| 1 | 2005
Klinisk Biokemi i Norden
rikanskt håll i början av 2004 rörande (det bristande)
behovet av behandling för ”subklinisk” tyreoideafunk-
tionsrubbning, och därmed behovet av screening för
tyreoideafunktionsrubbning [14]. Frågor kring infertili-
tet och graviditet låg utanför uppdraget.
Konsensus var att subklinisk hypotyreos inte bör
behandlas regelmässigt om TSH-koncentrationen
understiger ca 10 mIE/L. Pendeln har således svängt
från uppfattningen som framförts av Skinner och
medarbetare, nämligen att tyroxinbehandling bör prö-
vas hos personer med symtom som vid hypotyreos men
laboratorievärden inom det normala referensinterval-
let [15]. En dubbel-blindundersökning gav nämligen
inga stöd för denna uppfattning [16] men påvisade
däremot klara placeboeffekter hos kontrollerna. Även
i Läkartidningen fördes under 2000-talets första år en
debatt där man pläderade för behandling med tyroxin
även hos patienter med TSH-koncentration inom det
normala referensintervallet.
I många fall leder heller inte till synes adekvat
substitutionsterapi med tyroxin till symtomfrihet, ej
heller när T4-behandlingen kompletteras med T3. En
möjlig förklaring är att symtomen som föranlett tyr-
eoideahormonbehandling de facto inte varit uttryck för
sköldkörtelhormonbrist [17]. Det finns därför behov av
förbättrade metoder för att värdera effekten av substitu-
tionsbehandling med tyreoideahormon [18]. Den ibland
betydande placeboeffekt, som sådan behandling visats
medföra [16, 19], bör dock hållas i minnet.
Stöd för tanken att inte rutinmässigt sätta in substi-
tutionsbehandling vid spontan subklinisk hypotyreos,
när TSH-koncentrationen understiger 10 mIE/L, erhölls
nyligen från en prospektiv studie av 107 mottagnings-
(Fortsat fra side 17)
• att vidta annan åtgärd, exempelvis utföra fortsatt
utredning.
Uppgifter om medicinska beslutsgränser brukar ges som
led av riktlinjer (”guidelines”) för utförande och tillämp-
ning av laboratoriemätningar [10].
För många komponenter i humant serum och plasma
används referensintervallsgränserna som medicinska
beslutsgränser. Undantag finns, exempelvis för hjärt-
infarktsdiagnostiken där man idag rekommenderar
99-percentilen för troponinkoncentrationen, alternativt
den (högre) koncentration där den totala imprecisionen
(CV) är 10 % [11, 12].
Att övre referensintervallsgränsen för TSH-koncent-
rationen ofta tas som beslutsgräns för substitutions-
behandling med tyroxin omvittnas av ett inlägg från
Mayokliniken rörande effekten av en sänkning av
denna gräns [13].
Inom endokrinologin kan emellertid andra besluts-
gränser också vara aktuella, vilket väl illustreras av TSH.
Flera skilda beslutsgränser kan nämligen användas bero-
ende på frågeställning och patientens aktuella metabola
situation (öppen vård, akutintag etc.). Vid tillämpningen
av medicinska beslutsgränser, som är skilda från referens-
intervallsgränserna, bör hänsyn ändå tas till att skilda
mätmetoder kan ha skilda referensintervall.
Beslutsgräns för behandling
av primär hypotyreos
När det gäller beslutsgräns för behandling bör hänsyn
tas till de uppfattningar, som framfördes från nordame-
Initial TSH
koncentration, mIE/L
Antal patienter
Utveckling av
Incidens av
TSH-säkning
Totalt
hypotyreos¹
hypotyreos²
till <5,0 mlE/L
5,0 - 9,9
71
4
2
37³
10,0 - 14,9
15
6
20
2
14,9 - 19,9
21
18
73
1
Tabell 1. Resultat från uppföljning under upp till 6 år av patienter >55 års ålder med spontan ”sub-
klinisk hypotyreos” och S-TSH 5,0 – 19,9 mIE/L [20].
¹ Definierat som S-TSH >20 mIE/L och/eller S-T4 fritt <9,7 pmol/L
² Definierat som antal fall per 100 patientår
³ Ca 60 % av fallen utan påtagligt förhöjt S-TPOAb och 30 % av dem med påtagligt förhöjt S-TPOAb
