![]()
21
| 1 | 2005
Klinisk Biokemi i Norden
patienter >55 års ålder vid en endokrinologiklinik med
TSH >5,0 mIE/L, som följdes under upp till 6 år (sam-
manfattat i [14] och i Tabell 1). Målet för studien var
att bedöma risken för uppkomst av manifest hypotyreos
hos patienter från den allmänna populationen vilka
inremitterats från medicinska specialister och allmänlä-
kare [20]. Substitutionsbehandling för hypotyreos gavs
vid denna klinik rutinmässigt när TSH-koncentrationen
var 20 mIE/L eller högre.
Slutsats från denna studie är alltså bl.a. att substitu-
tionsbehandling för hypotyreos rutinmässigt inte bör
ges om TSH-koncentrationen understiger 10 mIE/L.
Beslutsgränsen 10 mIE/L kan betraktas som en
– för närvarande – konsensusbaserad beslutsgräns
för behandling (Oosterhuis et al. [10] talar också om
uppfattnings- /”opinion”/baserade och evidensbaserade
riktlinjer).
Vid S-TSH <10 mIE/L rekommenderas en indi-
vidualiserad bedömning av patienterna samtidigt med
upprepade mätningar av S-TSH, kanske under lång tid.
Ev. prövas substitutionsbehandling under en kortare
tid med iakttagande av patientens symtom och egna
bedömningar av ev. behandlingseffektivitet (samman-
fattat i [14]).
Beslutsgräns för vidare utredning
Rörande vidare utredning av patienter med symtom
och/eller tecken på sjukdom, på basen av TSH-mät-
ningar, bör hänsyn tas till fynden från 20-årsuppfölj-
ningen av Whickhamstudien [21]. TSH-koncentration
överstigande 2,0 mIE/L befanns prognostisera primär
hypotyreos, särskilt då antikroppar mot ”mikrosomalt
antigen” resp. tyreoperoxidas (”TPOAb”) kunde påvisas
(risk 2,6 % per år vid frånvaro av TPOAb, 4,3 % per
år om förhöjt TPOAb föreligger). I slutet av 1990-talet
påvisades också, att en stor andel av konsekutivt under-
sökta primärvårdspatienter med TSH-koncentration
högre än medianvärdet hade påtagligt höga koncen-
trationer av ”antimikrosomala” antikroppar, särskilt
när koncentrationen översteg 3,0 mIE/L (opublicerat,
sammanfattat i [22]). Dessa fynd har bekräftats för
antikroppar mot tyreoperoxidas i de nämnda norska
och danska studierna, och de talar för att en bety-
dande andel av individerna med TSH-koncentration i
den övre delen av det normala referensintervallet har
autoimmun tyreoideapåverkan. Vid en långtidsupp-
följning av patienter med diabetes mellitus (upp till 10
år) befanns TSH-koncentration i den högsta kvartilen
medföra signifikant ökad risk för utveckling av hypoty-
reos [23]. Den optimala diskriminationsgränsen var ca
1,5 mIE/L, mätt med TSH-30-metoden som utvecklades
av Amersham International plc, och motsvarar mel-
lan 2,0 och 2,5 mIE/L med flertalet andra metoder för
TSH-mätning.
Fynd av antikroppar mot tyreoperoxidas informerar
således om att patienten har autoimmun benägenhet,
och därmed ökad risk för även annan organpåverkan
[24, 25]. Symtom hos en patient med ”subklinisk hypo-
tyreos” skulle således kunna vara uttryck inte bara för
tyreoideahormonbrist, utan även för ändrad tillgäng-
lighet av andra hormoner och för vissa vitaminer, samt
för påverkan på andra strukturer som receptorer i och
utanför det centrala nervsystemet och neuromuskulära
strukturer [14]. Fynd av TSH-koncentration överstigan-
de 2,0 – 2,5 mIE/L, beroende på metod, skulle således
kunna motivera mätning av antikroppar mot tyreoper-
oxidas under förutsättning att vederbörande kliniska
kollega är väl insatt i tolkningen av mätvärdenas klini-
ska relevans, och i samråd med lokala laboratoriemedi-
cinska råd eller liknande instanser [10, 26].
Denna rekommendation om kompletterande anti-
kroppsmätning är väl i linje med rekommendationerna
i ytterligare ett konsensusdokument rörande subklinisk
tyreoideasjukdom, vilket publicerades nyligen [27].
Det framgår emellertid också av detta dokument, och
av de två efterföljande artiklarna, att frågorna kring
diagnostik och behandling av subklinisk tyreoideafunk-
tionsrubbning vållat en het debatt inom amerikansk
endokrinologi och allmänmedicin, där uppfattningarna
delvis går helt isär. Vad som emellertid inte diskuterats
här är fynden i den ovan citerade uppföljningsstudien
[20] vars resultat starkt talar mot rutinmässig substitu-
tionsbehandling för hypotyreos om TSH-koncentratio-
nen är lägre än 10 mIE/L.
Slutsatser från dessa överväganden rörande medicin-
ska beslutsgränser för TSH-koncentrationen är:
• Det finns (fortsatt) behov av systematisk och pro-
spektiv klinisk forskning kring primär hypotyreos
med långtidsvärdering av substitutionsbehand-
lingens effekter samt uppföljning av de patienter där
övertygande evidens saknas för behov av behand-
ling.
• Kontroll för placeboeffekter vid substitutionsbehand-
ling med tyreoideahormon är angelägen.
• Det finns ett behov av metoder för mätning av
endogena antikroppar mot neuronala och neuromus-
(Fortsætter side 22)
