22 |
Klinisk Biokemi i Norden · 3 2016
der som er viktig ved uventet CK-stigning hos barn
(Lipin1-defekt) (8). I det følgende blir kun de mest
aktuelle medfødte metabolske sykdommene med CK-
stigning som fellesnevner omtalt med noen hoved-
punkter. For uttømmende beskrivelser av diagnosene
og diagnosegruppene henvises det til lærebøker.
Glykogenoser
Glykogen er et makromolekyl som består av lange
kjeder av glukose. Glukosen frigjøres fra glykogenet
når tilførsel av ekstracellulær glukose synker som ved
faste, eller ved økt behov som ved anaerobt muskelar-
beid. Glykogen finnes i mange vev, men ekstra store
lagre finnes i lever og muskel.
Glykogenosene er en gruppe sykdommer med
svekket evne til å omsette lagret glykogen. Følgen kan
være stor intracellulær opphopning av glykogen som
ofte er mulig å se ved lysmikroskopi av muskel- eller
leverbiopsi. Glykogenosene kan ramme lever, muskel,
hjerte og nervesystem i ulik grad, og variantene klas-
sifiseres derfor gjerne som hepatiske, myopatiske og
cerebrale glykogenoser. Temaet for denne teksten er
myopatier, her følger to viktige eksempler på myopa-
tiske glykogenoser.
Glykogenose type V
(GSD V)
kalles også McArdles
sykdom og myofosforylasedefekt. Myofosforylase (EC
2.4.1.1) katalyserer frigjøringen av glukoseenheter fra
glykogen. Mangel på myofosforylase skyldes muta-
sjoner i PYGM-genet, og tilstanden arves autosomalt
recessivt. Nylig er prevalensen estimert til ca 1:50.000
i europeisk befolkning (9), noe som er omtrent dob-
belt så hyppig som tidligere estimater (10). Variasjon
mellom ulike befolkninger/land er tenkelig, så pre-
valensen må sies å være usikker.
Enzymdefekten fører til mangel på substrat til
glykolysen og en akutt energisvikt for muskulatu-
ren. De kliniske symptomene på dette er nedsatt
anstrengelsesintoleranse med krampelignende mus-
kelsmerter og tendens til rhabdomyolyse. CK er økt
i plasma typisk også i hvile. Det er særlig kortvarig
intens muskelbruk (eksempel vektløfting) eller litt
mindre intens, men langvarig muskelbruk (rask
gange oppover) som gir symptomer. Smerten kom-
mer under anstrengelsen og gir seg ved hvile (11, 12).
Et flertall av pasientene opplever også et karakteris-
tisk fenomen som på engelsk går under betegnelsen
”second wind”. Det er både følelsen av å få ny energi
og en faktisk evne til å fortsette anstrengelsen etter
en myalgisk episode, dersom pasienten tar en liten
pause/reduserer intensiteten i muskelarbeidet noe.
Den ”nye energien” skyldes trolig at muskulaturen
begynner å forbrenne frie fettsyrer og blodglukose
etter at anstrengelsen har vart en stund (13)
Diagnosen GSD V kan stilles histologisk i muskel-
biopsi ved spesifikk farging for myofosforylase. Den
kan også påvises ved nedsatt evne til å produsere lak-
tat. Laktat er som kjent endepunktet for den anaerobe
glykolysen, og manglende substrat til glykolysen vil
gi manglende laktatstigning ved anaerob muskel-
bruk. Ved den såkalte ischemiske underarmstesten
klemmes blodtilførselen til underarmen av med en
blodtrykksmansjett på overarmen. Pasienten arbeider
i ett minutt ischemisk ved å klemme gjentatte ganger
hardt på en gummiball. Laktat måles deretter fire
ganger i løpet av tjue minutter, normalt skal P-laktat
stige til 3-5 ganger utgangsverdien og falle igjen i løpet
av den tiden. Et eventuelt positivt funn må bekreftes
med genetiske analyser. Over 100 sykdomsgivende
mutasjoner er registrerte i PYGM-genet, men i vår
del av verden er det særlig én mutasjon (p.R50X) som
går igjen. Behandling av GSD V vil være å tilpasse
muskelbruken, eventuelt kan inntak av sukrose fem
minutter før aktivitet forsøkes (11, 12).
Glykogenose type II (GSD II)
kalles også
Pompes
sykdom eller sur alfa-glukosidase-defekt. Den regnes
som den nest vanligste glykogenosen etter GSD V og
skyldes sviktende sur alfa-glukosidase (EC 3.2.1.20)
som følge av mutasjoner i GAA-genet. Den skiller
seg ut fra de øvrige glykogenosene som en lysosomal
avleiringssykdom. Glykogen blir transportert inn i
lysosomene, men glykogenet blir ikke brutt videre
ned. Til forskjell fra GSD V blir dermed ikke glyko-
lysen rammet. Det betyr at pasientene ikke opplever
en akutt anstrengelsesutløst muskelsmerte grunnet
energimangel, men at cellene tar skade av avleirin-
gen over tid. Forstørrede og rumperte lysosomer i
seg selv er trolig ikke en tilstrekkelig patofysiologisk
forklaring på myopatien, blant annet bidrar forstyrret
autofagocytose til muskelskaden (14).
Glykogenose type II deles inn i en infantil, juvenil
og voksen form som varierer med hensyn til invol-
verte organer, alvorlighetsgrad og progresjonshastig-
het. Graden av alvor reflekterer graden av enzymsvikt
(11, 12). Det er den voksne formen som er mest aktuell
for denne fremstillingen. For fullstendighets skyld
nevnes at den infantile formen er meget alvorlig med
