34 |
Klinisk Biokemi i Norden · 2 2016
på en toxisk effekt av läkemedlet. Kinin är det mest
kända läkemedlet som orsakar en immunologisk
reaktion där antikroppar bildats specifikt mot läke-
medlet. Hos en patient som utvecklat sådana anti-
kroppar kan akut njursvikt uppkomma redan efter
några timmar efter intag av kinin. Behandlingen är
stödjande terapi av den akuta njursvikten och därefter
att helt avstå från läkemedlet. Läkemedelsmedierad
TMA på grund av en toxisk effekt av ett läkemedel
kan uppstå via flera olika mekanismer. Två läkemedel
som kan skada endotelet och leda till att trombocy-
terna klumpar sig samman är cyklosporin och tacro-
limus. Båda dessa används som immundämpande
läkemedel hos transplanterade patienter. Behand-
lingsstrategin är densamma som vid immunologiskt
orsakad läkemedels-TMA. Det vill säga att sätta ut
läkemedelet.
Den förvärvade formen av
TTP
beror liksom den
ärftliga formen på att enzymet ADAMTS13 inte
fungerar normalt. Skillnaden är att patienter med den
förvärvade formen har utvecklat specifika antikrop-
par mot enzymet som därför inte finns tillgängligt
i tillräcklig mängd fri form att klyva den långa von
Willebrand-faktorn (se ovan). Såväl enzymaktiviteten
av ADAMTS13 som förekomst av antikroppar riktade
mot enzymet kan bestämmas i serum. Därigenom
kan man sluta sig till vilken av de två TTP-formerna
som ligger bakom TMA syndromet hos dessa patien-
ter. Behandlingen är att eliminera cirkulerande
antikroppar mot ADAMTS13 och samtidigt tillföra
enzym från friska personer. Detta görs med plasma-
feres med utbyte mot färskfrusen plasma.
En mindre andel av patienter med
atypisk HUS
har ingen påvisbar mutation i någon av de gener som
kodar för kontrollerande faktorer av den alternativa
komplementvägen. En orsak till förvärvad
komple-
mentmedierad TMA
i dessa fall är att det utvecklats
antikroppar mot någon av dessa faktorer. Det leder
på samma sätt som vid de hereditära formerna till att
aktiveringen av den alternativa vägen kan ske okon-
trollerat med åtföljande skador på endotelet (se ovan).
Faktor H är en sådan faktor mot vilken antikroppar
har påvisats. Behandlingen är densamma som vid
hereditär komplementmedierad TMA.
Shiga-toxin medierad TMA
är den form av TMA
somman ofta kallar EHEC-utlöst HUS. Den orsakas
av en bakteriell tarminfektion med en E. coli stam
som producerarar så kallat Shiga-toxin. När E. coli
bakterien sätter sig på tarmslemhinnan transporteras
detta toxin in över tarmväggen och ut i cirkulatio-
nen. Exakt hur detta sker är ännu inte helt klarlagt.
Toxinet skadar sedan endotel i mikrocirkulationen
i framförallt njurar och i det centrala nervsystemet.
Patienten insjuknar vanligen i buksmärtor och blo-
Bild 3. Behandling av olika hereditära och förvärvade orsaker till trombotisk mikroangiopati.
Behandling av TMA
Hereditära
ADAMTS13 brist (TTP)
Plasmainfusion
Komplementmedierad
Plasmainfusion/pkasmaferes, antikomplement
Metaboliskt medierad
Vit B12, folsyra, betaine
Koagulationsmedierad
Plasmainfusion
Förvärade
ADAMTS13 brist (TTP)
Plasmaferes
Shiga-toxin medierad
Stödjande (antibiotika, dialys, resp....)
Läkemedelsmedierad
- immulogisk
- toxisk
Utsättning av läkemedel, stödjande behandling
Komplementmedierad
Plasmainfusion/plasmaferes, antikomplement
