30 |
Klinisk Biokemi i Norden · 4 2014
se figur 1.5 i referens (14). Kreatininanalyserna i den
aktuella studien utfördes senare (Lund 2008-2010,
Uppsala 2011-2012) och låg då nära referensmetod-
värdena i Equalis utvärdering, se bilaga 5, figur 2, i
referens (14). Vår bedömning är därför att de aktu-
ella resultaten, som inte visar någon nämnvärd bias
för LM-Reviderad i något mGFR-intervall, är mer
representativa för dagens kreatininkalibreringar i
Sverige, och sannolikt också i övriga Norden, än
tidigare valideringar.
Övergripande P
30
-resultat som knappt överstiger
75 % varken för MDRD eller CKD-EPI står i kontrast
till den ursprungliga valideringen av CKD-EPI där
P
30
var 84 % jämfört med 81 % för MDRD (3). Skillna-
der i kreatinkalibrering mellan USA och Sverige kan
vara en förklaring. MDRD- och CKD-EPI-formlerna
utvecklades baserade på kreatinin analyserat framför
allt med Jaffe-metoder och spårbarheten till IDMS
har ifrågasatts då de skett indirekt eller a posteriori
(21). En annan förklaring kan vara skillnader i refe-
rensmetod för mGFR. De nordamerikanska form-
lerna har utvecklats med renalt clearance av iotalamat
som referensmetod.
LM-Reviderad uppvisade P
30
nära 75 % vid mGFR
< 30 mL/min/1,73 m
2
, medan MDRD och CKD-EPI
båda uppvisade markant bias och sämre noggrann-
het. Liknande resultat i tidigare svenska studier (11,
19, 22), varav en innehöll mer än 3000 patienter med
mGFR < 30 mL/min/1,73 m
2
(19). En förklaring till
skillnaderna mellan formlernas prestanda bland
patienter med avancerad njurfunktionsnedsättning
kan vara att LM-formlerna konstruerades med det
primära målet att förbättra skattningarna vid låga
GFR ((10), medan det primära målet vid utveck-
lingen av CKD-EPI var att förbättra skattningarna
vid mGFR > 60 mL/min/1,73 m
2
(3). Noterbart är att
MDRD utvecklades i en population med kroniskt
njursjuka (23) men fungerar trots det inte bättre än
CKD-EPI i denna studie.
Den förenklade hanteringen av ålder i MDRD och
CKD-EPI kan förklara varför de två formlerna tende-
rar att överskatta mGFR i båda ändarna av åldersför-
delningen, inte bara i denna studie utan även i tidi-
gare svenska studier (11, 22). Vi uppfattar överskatt-
ning hos äldre som särskilt problematiskt. Många av
de patienter som söker sjukvård är äldre som ofta har
flera olika mediciner. I regel bedöms njurfunktionen
utifrån kreatinin och med en överskattning av GFR
riskerar patienterna att få för höga läkemedelsdoser
och därmed drabbas av biverkningar. LM-Reviderad
har i sin konstruktion en mer utvecklad hantering av
ålder med två koefficienter med olika tecken som kan
förklara dess stabila prestanda i olika åldersgrupper,
se Figur 4 i referens (22). Dessutom utvecklades LM-
formlerna i en kohort med betydligt fler patienter
≥ 80 år (8 %) än i MDRD-kohorten, där inga patienter
var över 75 år, och i CKD-EPI-kohorten, där mindre
än 1 % av patienterna var över 80 år.
LM-Reviderad, MDRD och CKD-EPI resulterade
i avsevärd överskattning av mGFR hos patienter med
BMI < 20 kg/m
2
, framför allt hos män. Liknande
resultat sågs för MDRD och CKD-EPI i två tidigare
svenska studier (11, 22), medan LM-Reviderad endast
validerades externt i en av dessa studier (11) utan
påvisbar bias. I en stor spansk studie av inneliggande
patienter överskattade CKD-EPI njurfunktionen
bland malnutrierade med P
30
på 70 % jämfört med
82 % för alla inneliggande (24). LM-formeln som
innehåller fettfri vikt verkar dock kunna hantera
skattning av GFR på ett acceptabelt sätt hos patienter
med lågt BMI. Denna formel skattar primärt abso-
lut GFR i mL/min och används i datorprogrammet
Omnivis (distribueras av GE Healthcare, Stockholm,
Sverige), som i stor utsträckning används vid nordiska
röntgenavdelningar för bedömning av njurfunktion
inför undersökningar med intravaskulära kontrast-
medel.
Både MDRD och CKD-EPI hade otillräcklig nog-
grannhet för män med BMI ≥ 35 kg/m
2
medan
LM-Reviderad var den enda formeln som fungerade
tillfredsställande på både män och kvinnor med BMI
≥ 40 kg/m
2
, men resultaten i dessa undergrupper skall
tolkas med stor försiktighet då det endast grundas
på ett begränsat antal patienter. Bouquegneau och
medarbetare rapporterade ökande bias i en europeisk
population med BMI > 30 kg/m
2
för både MDRD och
CKD-EPI (25).
Framtida möjligheter
Noggrannheten för LM-Reviderad i form av P
30
i
denna studie var 84 % Detta är något lägre än nog-
grannheten för clearancemätningar av ett antal exo-
gena markörer (P
30
86 % - 97 % jämfört med renalt
clearance av inulin som ”gold standard”) som i en sys-
tematisk litteraturöversikt nyligen ansågs ha tillräck-
lig noggrannhet för att mäta GFR: renalt och plas-
maclearance av
51
Cr-EDTA och iohexol samt renalt
clearance av DTPA och iotalamat (26). Den nyligen
