38 |
Klinisk Biokemi i Norden · 1 2014
Patofysiologin bakom sviktande njurfunktion hos
kritiskt sjuka patienter karakteriseras av ett komplext
samspel mellan underliggande sjukdomar, akuta
hemodynamiska förändringar, administrering av
njurtoxiska läkemedel samt akuta inflammatoriska
processer. I svåra fall leder detta till tubulära cellska-
dor, därpå sänkning av njurfunktion och slutligen ett
sjunkande GFR. Under det senaste decenniet har ett
flertal nya markörer som signalerar tidig skada i njur-
tubulicellerna identifierats. Koncentrationen av dessa
s.k. njurskademarkörer mäts vanligen i spot-urin
från patientens urinkateter. Urinkoncentrationen av
vissa markörer, som t.e.x. cystatin C och alfa-1-mi-
croglobulin, stiger till följd av en störd reabsorption
i proximala tubuli. Andra markörer utsöndras direkt
från “stressade” tubuliceller och verkar spegla olika
patofysiologiska mekanismer, såsom inflammation
(
Neutrophil gelatinase-associated lipocalin
[NGAL]),
cellregeneration (
Kidney injury molecule-1
[KIM-1])
och nedreglering, eller inhibering, av den naturliga
celldelningen (
Tissue inhibitor of metalloproteinase-2
[TIMP-2] och
Insulin-like growth factor-binding pro-
tein 7
[IGFBP7]). Nyttan med urincystatin C, NGAL
och KIM-1 som prediktorer för en hotande njursvikt
hos kritiskt sjuka patienter har tyvärr inte fastställts.
Det faktum att en förhöjd urinkoncentration av dessa
proteiner kan ses vid ett flertal olika tillstånd, såsom
vid systemiska bakteriella infektioner, kronisk njur-
svikt och urinvägsinfektioner, begränsar använd-
barheten (12). TIMP-2 och IGFBP7 verkar vara mer
robusta indikatorer på akut njurskada men är inte
tillräckligt väl studerade för att börja användas i kli-
nisk rutin, även om kommersiella bedside-kit redan
lanserats i Tyskland och Frankrike (13).
Koncentrationen av en biomarkör i urinen beror
inte bara på mängden som filtreras över glomeruli,
alternativt utsöndras från tubulicellerna, utan också
på urinflödet. För att justera för individuella varia-
tioner i urinflöde uttrycks vanligen koncentrationen
som en kvot mellan urinmarkören och koncentra-
tionen av kreatinin i urinen. Det är t.ex. praxis att
kvantifiera albuminuri som kvoten mellan albumin
och kreatinin i urinen. Denna korrigering antar att
kreatinin-utsöndringen i urinen är konstant såväl
inom som mellan individer. Detta antagande gäller
dock inte instabila IVA patienter på grund av snabba
förändringar i njurfunktionen, stora svängningar
i vätskebalansen och den frekventa användningen
av loop-diuretika. Majoriteten av patienterna på en
IVA avdelning har urinkateter vilket möjliggör en
någorlunda noggrann mätning av urinflödet. Det
är möjligt att en korrigering för detta flöde ger ett
mer tillförlitligt mått på olika urinmarkörers utsönd-
ringshastighet.
Sammanfattningsvis är daglig monitorering av
kreatinin i plasma fortfarande dominerande för
värdering av njurfunktionen inom intensivvården.
På basen av det stora antalet faktorer som kan störa
njurfunktionsvärderingen på basen av kreatinin
är det inte viktigt med kreatininbaserade estimat
av GFR från lab. Snarare skulle den informationen
förvirra, risken finns att man okritiskt tror på detta
GFR. Inte heller en mätning av GFR, via samling
av urin och kreatininutsöndring över tid, gör att vi
undslipper de störande faktorerna hos den kritiskt
sjuke patienten, där katabolism kanske är den vik-
tigaste faktorn.
Plasma cystatin C har många teoretiska fördelar
som njurfunktionsmått på IVA patienter men är inte
lika etablerat utanför norden. Nya lovande markörer
för hotande njurskada är på frammarsch men behö-
ver studeras mer innan de kan tas i bruk.
1. Vilhelmsdotter Allander S, Marke LA, Wih-
len B, Svensson M, Elinder CG, Larsson
A. Regional variation in use of exogenous
and endogenous glomerular filtration rate
(GFR) markers in Sweden. Ups J Med Sci
2012;117:273-8.
2. Wang HE, Muntner P, Chertow GM, War-
nock DG. Acute kidney injury and mortality
in hospitalized patients. American J Nephrol
2012;35:349-55.
3. Hoste EA, Clermont G, Kersten A, et al.
RIFLE criteria for acute kidney injury are
associated with hospital mortality in criti-
cally ill patients: a cohort analysis. Crit Care
2006;10:R73.
4. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL,
Palevsky P, Acute Dialysis Quality Initiative
w. Acute renal failure - definition, outcome
measures, animal models, fluid therapy and
information technology needs: the Second
International Consensus Conference of the
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)
Group. Crit Care 2004;8:R204-12.
