36 |
Klinisk Biokemi i Norden · 1 2014
Njurfunktionsmätningar inom intensivvården
Johan Mårtensson och Max Bell
ANOPIVA, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Institutionen för fysiologi och farmakologi, Karolinska Institutet
Sjukdomsförloppet hos kritiskt sjuka intensivvårds-
patienter kompliceras ofta av sviktande funktion i ett
eller flera organsystem. Akut njursvikt är en av de mest
fruktade komplikationerna och karakteriseras av en
hastig (inom 7 dygn) försämring av njurarnas förmåga
att utsöndra slaggprodukter och vatten.
Den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) anses
vara det bästa måttet på njurfunktionen. Eftersom
GFR inte kan mätas direkt utan måste uppskattas står
även intensivvårdsavdelningar (IVA) inför ett val. Ska
endogena substanser eller exogena tracers användas för
att uppskatta njurfunktionen?
Clearance-bestämning av exogena tracers, såsom
Inulin, Iohexol,
99m
Tc-DTPA eller
51
Cr-EDTA ger ett
tillförlitligt mått på GFR, men metoderna har en för-
svinnande liten roll på IVA av flera skäl. De är dyra,
komplicerade och tidskrävande, med en icke obetydlig
svarslatens. Det sistnämnda är ett problem i vården
av den kritiskt sjuke patienten, där snabba beslut och
åtgärder är essentiellt. Vidare begränsas nyttan av
dessa mer exakta metoder av att IVA-patienter sällan
är stabila avseende njurfunktion och distributions-
volym. Själva anledningen till intensivvård är ju att
patienten har en eller flera organ, eller organsystem i
svikt, vilket kräver aktiva åtgärder och interventioner.
En vanlig sådan intervention är aktiv vätsketillförsel,
inte sällan en viktig del av behandlingen för att stabi-
lisera cirkulationen.
Kreatinin har använts som endogen markör för
njurfunktionen sedan 1930-talet (1) och är fortfarande
dominerande, så även inom intensivvården. Förde-
larna med kreatinin ur ett intensivvårdsperspektiv
är flera. För det första är det ett prov som läkare är
väl förtrogna med. För det andra är det billigt, vilket
är bra eftersom man inom intensivvården vill utföra
dagliga mätningar. Slutligen är det visat att stegringar
av kreatinin relativt patientens habituella värde är kor-
relerat till mortalitet (2,3).
År 2004 infördes ett system för att klassificera akut
njurskada, acute kidney injury (AKI), just på basen
av en plötslig förändring av kreatinin från patien-
tens habituella värde och/eller baserat på en nedsatt
urinmängd. Klassifikationen kallas RIFLE, en akro-
nym där tre nivåer av ökade svårighetsgrad ingår:
Risk, Injury, Failure (R, I, F). Dessutom finns två
mått på outcome, Loss och End-Stage Renal Disase
(L och E) (4,5). Två mindre modifieringar av RIFLE-
klassifikationen har gjorts 2007 och 2012 och utmyn-
nat i AKIN- samt KDIGO-kriterierna (figur 1) (6,7).
RIFLE-, AKIN- och KDIGO-kriterierna är samtliga
framtagna i internationella, interdisciplinära kon-
sensusgrupper och syftar alla till att ge kliniker och
forskare ett instrument för att gradera njurskadan.
Klassifikationerna har för intensivvården, för sluten-
vården i stort och för forskningsfältet runt akut njur-
skada varit viktiga för att bringa ordning i hur denna
akuta organsvikt ska bedömas.
Nämnda klassifikationer bygger dock på att vi
graderar en tänkt organskada med hjälp av en
funk-
tionsmarkör
. Plasma-kreatinin stiger inte förrän ca
50% av njurfunktionen gått förlorad, och eftersom
