18
| 3 | 2011
Klinisk Biokemi i Norden
(
Fortsat fra side 17)
erna, kan man i nästan alla fall ännu bota tumören
med radikal behandling. Den viktigaste faktorn vid
val av aktiv uppföljning är tumörens differentierings-
grad i biopsierna, som representerar endast en liten
del av tumören. Därför underskattas aggressiviteten
ofta och 30 – 50 % av tumörerna ”uppgraderas” om
man undersöker hela prostatan efter en prostatek-
tomi. Sannolikheten för uppgradering kan bedömas
med hjälp av %fPSA. Män med ett lågt värde har
större risk att ha en aggressiv tumör och de bör följas
oftare med nya biopiser (13).
Prostatacancer utvecklas långsamt i det skede då
den upptäcks på basen av ett förhöjt PSA-värde i
serum, men i ett tidigare skede måste tumören växa
snabbare (4). För att en cancercell skall växa till en
tumör på 1 g och höja PSA-nivån över 4 µg/L har
den delat sig 32 gånger (4). Med en dubbleringstid
på 3 år skulle detta ta 96 år och tumören måste där-
för växa snabbare under ett tidigt skede. Histologisk
undersökning av prostatavävnad från män som dött
unga har visat att mikroskopisk prostatacancer före-
kommer redan hos 30 – 40-åriga män. Intressant
nog har män, som senare utvecklar prostatacancer,
redan i denna ålder högre PSA-värden än de som
inte får prostatacancer. I detta skede är tumören
så liten att den inte höjer PSA-nivån i plasma.
Detta tyder på att PSA kan stimulera uppkomsten
av prostatacancer, vilket kan ske genom att klyva
IGFs bindarprotein IFGBP3 varvid tillväxtfaktorn
IGF-1 frigörs. Å andra sidan har PSA visat sig vara
anti-angiogent, d.v.s. hindra utveckling av blodkärl.
Därför kan PSA förhindra prostatacancerns tillväxt
i det skede då tumören nått en diameter på 2 – 3
mm och behöver vaskularisering. Dessa skenbart
motsatta mekanismer verkar i olika skeden av tumö-
rens utveckling och tillsammans kunde de förklara
varför PCa å ena sidan är en så vanlig tumör men att
å andra sidan en så liten del av tumörerna utvecklas
till klinisk sjukdom.
Användning av PSA för tidig diagnostik och
sållning av prostatacancer
Vår och andras serumbankstudier visade att PCa
kan diagnostiseras på basen av ett förhöjt PSA-värde
länge innan den förorsakar symptom. PSA kan där-
för användas för tidig diagnostik och sållning av
prostatacancer. I olika sållningsprogram används en
beslutsgräns för PSA på 2,5 - 4 µg/L som indikation
för fortsatta undersökningar med nålbiopsi. I ålders-
gruppen 55 – 70 år är PSA måttligt förhöjt, d.v.s. 4
– 10
µg/l, hos ca 10% av männen och av dessa har
c:a 25 % en positiv biopsi (14). Med radikal behand-
ling, d.v.s. prostatektomi eller strålbehandling, kan
cirka 70 % av dessa botas. Det finns därför goda
förutsättningar att minska dödligheten i PCa genom
sållning. Stora sållningsstudier utförs både i Europa
och USA och resultaten av den europeiska sållnings-
studien (European Randomized Study of Screening
for Prostate Cancer, ERSPC) visar att dödligheten
minskar med c:a 30% (15). Man måste emellertid
diagnostisera och behandla många patienter för att
hindra en patient från att dö. Antalet varierar i olika
studier från 48 i hela ERSPC-studien till 12 patienter
i den svenska delstudien (16). I den amerikanska
sållningsstudien fann man inte någon minskning av
mortaliteten, vilket uppenbarligen berodde på PSA
bestämdes i en stor del av männen i kontrollarmen
(17).
Detta motsvarar gängse praxis i dag, och därför
är nyttan av en organiserad sållning ifrågasatt. En
fördel med organiserad sållning vore att man kunde
minska användningen av opportunistisk sållning hos
äldre män. I USA är nu användningen av sållning
störst i åldersgruppen 70 – 85 år i vilken PSA bestäms
på 50 %. Dessa drar inte nytta av att diagnostiseras
men de lider av att veta att de har en PCa. Bara 25
-30 %
av män testas i åldersgruppen 50 – 65 år fastän
dessa sannolikt drar nytta av tidig diagnostik.
Konklusioner
På basen av den information vi har i dag är det möj-
ligt att förbättra tidig diagnostik av PCa. Genom att
kombinera resultat för tPSA, fPSA, prostatans volym
och fynd vid touchering av prostatan kan vi beräkna
sannolikheten för att hitta PCa i biopsi (14). Beslutet
att göra biopsi bör göras på basen av sannolikheten
för PCa i stället för en fixerad beslutsgräns för tPSA.
Större vikt skall fästas vid %fPSA på grund av dess
korrelation med aggressiv PCa. Sållning skulle starta
vid 50 och avslutas vid 65 – 70 års ålder. Val av såll-
ning och behandling bör göras på basen av en san-
nolikhetskalkyl för att patienten kan dra nytta av olika
behandlingar. Målet skulle vara att hitta aggressiva
tumörer i ett tidigare skede och att inte göra friska
äldre män till cancerpatienter. På detta sätt kunde vi
minska dödligheten i PCa och samtidigt sänka sjuk-
vårdskostnader och onödigt lidande.
