17
| 3 | 2011
Klinisk Biokemi i Norden
(
Fortsætter side 18)
det huvudformen av PSA i cirkulationen. PSA bildar
även komplex med alfa-1-proteasinhibitorn (API)
och inter-alfa-trypsininhibitorn (IATI), men dessa
utgör tillsammans mindre än 10% av PSA i plasma.
Den första studien av olika former av PSA i cirku-
lationen visade att andelen PSA-ACT var högre hos
patienter med prostatacancer än hos män med BPH
(6).
Orsaken till detta är antagligen att en större del
av det PSA som tumören utsöndrar är enzymatiskt
aktivt än det PSA som läcker ut från benign prosta-
tavävnad. Inaktivt PSA består dels av proPSA, dels av
PSA som har inaktiverats av proteaser i extracellulär
vätskan. Det förblir därför fritt och höjer andelen
fPSA i plasma (4).
Teoretiskt sett borde man bestämma PSA-ACT
eftersom det är den mest cancerspecifika formen av
PSA. Det kan bestämmas specifikt med en antikropp
som fångar upp PSA och en märkt antikropp mot
ACT. Metoden har tyvärr hög ospecifik bakgrund
p.g.a. det stora överskottet av ACT i plasma (6). Det
är därför fördelaktigare att bestämma totalt och fritt
PSA och beräkna procenten fritt PSA, ofta förkortat
%
fPSA (7). En låg andel fPSA är direkt relaterad till
en hög andel PSA-ACT och ökad risk för PCa. Då
totalt PSA (tPSA) är 4 µg/l och %fPSA 17%, är san-
nolikheten för att en prostatacancer hittas med biopsi
cirka 25%. Med samma tPSA men 7 % fPSA är sanno-
likheten för cancer 40 % medan risken är bara 4% om
%
fPSA är 35% (8). Det här exemplet visar att %fPSA i
hög grad påverkar risken för prostatacancer. Även då
tPSA är ”normalt” är cancerrisken hög om %fPSA är
lågt. Då %fPSA är under 10 % och tPSA 2 – 3 µg/L är
sannolikheten för en positiv biopsi över 30%. Detta
är speciellt viktigt hos män i åldern 50 – 60 år, för
vilka övre referensgränsen för tPSA är 2,5 µg/L (9).
Ett lågt %fPSA är också associerat med hög risk för
aggressiv prostatacancer och det är därför viktig att
göra biopsi och diagnostisera män med lågt %fPSA.
Bestämningsmetoder
PSA bestäms med immunologiska sandwichmetoder
av vilka de flesta baserar sig på monoklonala anti
kroppar, vilka gör det möjligt att mäta olika former av
PSA med samma känslighet. För mätning av fritt PSA
används en antikropp, som känner igen en epitop,
som blockeras i komplexbundet PSA (7). Generellt
sett är metoderna väl standardiserade och i de vanli-
gaste metoderna är skillnaderna i kalibrering av tPSA
små men metoderna för fPSA varierar mer. Detta har
stor betydelse då man använder algoritmer baserad
på fPSA och tPSA för att beräkna sannolikheten för
cancer vid biopsi. Perkin-Elmer Wallacs AutoDelfia,
Abbotts metoder och Siemens Centaur är kalibrerade
med WHO-standarden och ger mycket likadana
resultat både för fPSA och tPSA. Siemens Immulite,
Beckman-Coulter och Roche Elecsys ger cirka 20%
högre värden för tPSA och 20% lägre värden för
fPSA. I Immulite är skillnaden för fPSA hela -35 %.
Algoritmer för kalkylering av cancerrisken bör därför
basera sig på de PSA-bestämningar som används (10).
Serum PSA under utvecklingen av prostatacancer
Vi har studerat hur PSA-nivån i serum speglar
utvecklingen av PCa genom att analysera prover från
en serumbank med prover tagna 1968 – 1972. Vi bes-
tämde PSA i sera från 44 män, som diagnostiserades
med PCa under de följande 10 åren. Detta visade att
PSA-nivån i serum steg över referensgränsen 5 -10 år
innan PCa diagnostiserades. På basen av hur snabbt
PSA-koncentrationen steg beräknade vi att tumö-
rens volym fördubblades på 2-3 år. Detta betyder att
prostatacancern växer ovanligt långsamt. Vi kunde
även analysera hur PSA-nivån korrelerade med död-
ligheten i PCa och fann att män med ett PSA-värde
kring 4 µg/l levde i genomsnitt 17 år innan de dog
av PCa. På basen av detta räknade vi ut att sållning
och tidig diagnostik av män över 65 år inte skulle
minska dödligheten i PCa (11). Denna beräkning
har nyligen verifierats i den skandinaviska studien
SPCG4, i vilken prostatektomi jämfördes med upp-
följning. Dödligheten minskade signifikant hos män
under men inte över 65 år (12). Man borde därför
inte använda PSA-bestämningar för att hitta PCa
hos män äldre än 65 – 70 år. Förekomsten av ockult
prostatacancer ökar med åldern och närmare 80% av
80-
åringar har åtminstone en liten tumör, som kan
upptäckas med biopsi. En positiv biopsi innebär att
en tidigare rätt frisk man blir cancerpatient med all
den oro, som detta innebär.
Radikal behandling används sällan på äldre män,
men kirurgisk och medicinsk kastrering används
ofta. Även denna behandling ger biverkningar och
patienter med en liten och godartad cancer behandlas
numera i allt högre grad med aktiv uppföljning. Man
följer tumörens utveckling med PSA-bestämningar
och vid behov med biopsier. Om tumören börjar växa
snabbare eller visa tecken på aggressivitet i biopsi-
