![]()
24
Klinisk Kjemi i Norden 4, 2002
stämmelsen var dålig mellan olika laboratorier.
För att råda bot på detta så startades ett internatio-
nellt samarbete med syfte att standardisera meto-
den. Arbetet resulterade i en rekommendation
från WHO 1983 att resultatet bör ges som en
normaliserad kvot, INR (4). Enligt definitionen
så representerar INR förhållandet mellan ett
patientprovs koagulationstid och koagulationstiden
för en normal plasma mätt med ett referensr-
eagens somWHO tagit fram. Eftersom det inte är
möjligt för alla att använda det primära referens-
reagenset så har sekundära reagens tagits fram
som är kalibrerade mot det primära WHO-reagenset.
För att förhållandet skall bli lika, oavsett vilket
reagens som används på laboratoriet, har reagen-
serna försetts med en korrektionsfaktor som man
justerar sin framtagna kvot med. Korrektionsfak-
torn, som kallas ISI (International Sensitivity
Index), används alltså för att normalisera förhål-
landet mellan koagulationstiderna. En korrekt
beräkning av INR ser ut enligt följande:
INR=(KT
prov
/KT
normal
)
ISI
, där INR = Internati-
onal Normalized Ratio,
KTprov
= koagulations-
tiden för provet i sekunder,
KTnormal
= koagu-
lationstiden för en normal plasma i sekunder och
ISI = reagens- och instrumentspecifik korrekti-
onsfaktor (International Sensitivity Index).
När man beräknar INR är det viktigt att använda
noggrant bestämda värden för ISI och normal
koagulationstid och det är rekommenderat att
varje laboratorium tar fram de värden som gäller
lokalt. Riktlinjerna för detta arbete är omfattande
och kräver att varje laboratorium analyserar 60
patientprover och 20 prover från friska givare med
egen metod och med en manuellt utförd metod
med ett referensreagens. Ytterligare information
kring kalibreringsproblematiken och införandet av
INR ges i en översikt av Poller och Hirsch (5).
INR enligt svenskt koncept
I och med att man i Sverige använder ett PK-
reagens av Owren-typ, med de fördelar som
nämnts ovan, ställdes som krav inför en eventuell
INR-övergång att vi inte skulle behöva byta
metod. Förstudier visade att korrelationen mellan
svenska PK-reagens och PT-reagens som används
i andra länder var minst lika god som mellan
internationella reagens av olika fabrikat. Konklu-
sionen från dessa förstudier var att INR kunde
införas i Sverige utan behov av något metodbyte.
I ett nästa steg bestämdes sambandet mellan PK
uttryckt med procent och med INR. En formel
som beskrev förhållandet mellan PK uttryckt med
% och PK(INR) bestämdes genom multicenter-
analys av ett stort antal prover på AK-behandlade
patienter och friska obehandlade individer (6).
Med hjälp av ovanstående förstudier kunde
EQUALIS AB (External quality assurance in
laboratory medicine in Sweden) ta fram kalibratorer
baserade på frystorkad citratplasma med åsatta
INR-värden som samtliga abonnenter i Sverige
skulle använda för kalibrering av sin PK-metod.
Den utförs genom att kalibratorernas uppmätta
koagulationstider och INR-värden logaritmeras
och plottas upp i ett diagram enligt logINR=ISIx-
log(KTprov/KTnormal). Från den räta linjen som
binder ihop punkterna fås ISI-värdet (=riktnings-
koefficienten) och normal koagulationstid (=anti-
logaritmen för X-interceptet). Med dessa
konstanter kan INR beräknas för varje enskilt
prov genom att bestämma dess koagulationstid.
Övergången till INR i Sverige genomfördes under
1999 och samtidigt beslöt man att rekommende-
rad analysbeteckning skulle vara P-Protrom-
binkomplex (INR) med kortnamn P-PK(INR) och
med samma internationella kod (NPU01685) som
används för INR med Quick-metod. Förutom att
införandet av INR skulle innebära en anpassning
till internationell praxis så ansåg man att det
svenska konceptet borde kunna medföra andra
fördelar. Bland annat skulle kalibreringsrutinerna
förenklas och samstämmigheten mellan olika
laboratorier förbättras utan att ge avkall på den
kliniska informationen av testet. Efter att INR
övergången genomförts i Sverige har mots-
varande övergång även gjorts i Norge, som också
använder EQUALIS kalibratorer.
Samstämmighet före och efter införandet av INR
Sedan 1994 har EQUALIS kontrollerat kvaliteten
av flera koagulationsanalyser i Sverige, däribland
P-PK(INR). EQUALIS koagulationsprogram
abonneras idag av ett 90-tal sjukhuslaboratorier
och ca 250 primärvårdslaboratorier, vilket i prin-
cip är samtliga laboratorier som utför analysen.
Med regelbundna mätningar av externkontroll-
