![]()
19
| 4 | 2003
Klinisk Biokemi i Norden
stasen genom att motverka aktiveringen av ytbundet
factor Xa på trombocyter, vilket annars bidrar till att
mediera aktivering av det hemostatiska systemet.
Den huvudsakliga effekten av LMWH är också
hämningen av faktor Xa även om LMWH inte har en
lika hög selektivitet för faktor Xa. Fondaparinux bör
därför ha liknande effekter som LMWH. Dock reagerar
substansen ej med prover från patienter med hepa-
rininducerad trombocytopeni (HIT) vilket talar för en
minskad risk för trombocytopeni. Fondaparinux är idag
registrerat på indikationen profylax av venös trombo-
embolisk sjukdom hos patienter som genomgår större
ortopedisk kirurgi i de nedre extremiteterna, såsom
höftfraktur-kirurgi samt knä- och höftledsplastik. I
dagarna har även ett EMEA godkännande för långtid-
sprofylax erhållits. Fondaparinux skall ges 6 timmar
efter avslutad operation, vilket medför att såväl anläg-
gande av regional blockad som kirurgisk intervention
kan ske hos en icke-antikoagulerad patient.
Den nuvarande indikationen för fondaparinux grun-
das på fyra studier där man gav 2,5 mg fondaparinux
dagligen. Effekten av fondaparinux har jämförts med
enoxaparin vid total höftledsplastik i två studier:
”Ephesus” omfattande 2.309 patienter (1), respektive
”Penthatlon 2000” (n=2.275) (2). ”Penthifra” (3) omfat-
tade 1.711 patienter som genomgick höftfrakturkirurgi.
I den fjärde studien, “Pentamaks” (4) inkluderades
1.049 patienter som genomgick större knäledskirurgi.
I ”Ephesus” och ”Penthifra” gavs enoxaparin enligt
europeisk standard i dosen 40 mg x 1. I Pentathlon
2000” och ”Pentamaks” gavs enoxaparin enligt ameri-
kansk regim, dvs 30 mg x 2. I samtliga dessa studier
var behandlingstiden fem till nio dygn. Primärt effek-
tmått var venös tromboembolism (VTE). I ”Ephesus”,
”Pentamaks” och ”Pentifra” var fondaparinux signifi-
kant bättre än enoxaparin. I ”Pentamaks” förekom en
signifikant ökad frekvens av blödningar hos de som
fått fondaparinux. Det förekom dock ingen skillnad
mellan grupperna avseende förekomst av fatala blöd-
ningar, blödningar i kritiska organ (exv intrakraniell/
intraspinal/retroperitoneal blödning) eller blödning som
ledde till reoperation.
Effekten av fondaparinux har även studerats vid
lungemboli hos 2.213 patienter. Patienterna randomise-
rades till en öppen studie där man jämförde iv heparin
bolus åtföljd av dosjusterad heparin infusion (aPTT: 1,5
– 2,5) med fondaparinux (5/7,5/10 mg beroende på
kroppsvikt <50/50-100/>100 kg) givet sc. Dessa behan-
dlingar gavs under minst 5 dagar så att behandling
med vitamin K antagonist resulterat i terapeutiskt INR.
Studien visade att fondaparinus givet som sc engång-
sinjektion är minst lika säkert och effektivt som iv dos-
justerat heparin hos hemodynamiskt stabila patienter
med lungemboli (5).
Fondaparinux har också använts vid akut hjärtin-
farkt med ST-förhöjning. 333 dylika patienter gavs
ASA och alteplase. Efter randomisering gavs ofrak-
tionerat heparin respektive fondaparinux. En tendens
till färre revaskulariseringar under 30 dagars follow-up
sågs hos de som fått fondaparinux (P=0.054) (6).
I “Penthifra plus” randomiserades 656 patienter som
genomgått höftledsfraktur och som fått fondaparinux
6-8 till en av två armar där man antingen fortsatte med
fondaprinux i 19 – 23 dagar eller gav placebo under
motsvarande tid. Dylik förlängd profylax medförde
att incidensen av symptomgivande VTE reducerades
från 2,7% i kontrollgruppen till 0,3% hos de som fått
fondaparinux (p = 0.02) (7).
Fondaparinux finns på marknaden i ett stort antal
länder, bland annat de nordiska, då man bedömt att
nettoeffekten av fondaparinux kan bidraga positivt
till att minska risken för VTE och därför registrerat
fondaparinux. I framtiden kan vi troligen förvänta oss
ytterligare preparat (8) som bygger på en modifierad
pentasaccharid med högre affinitet för antitrombin
och därmed längre halveringstid (t1/2 ca 80 tim) vilket
gör att det skulle räcka med en injektion per vecka.
Normalt monitoreras inte läkemedlets anti-faktor
Xa aktivitet. De laboratorier som har anti-Xa metoder
uppsatta för monitorering av heparin och fragmin
skulle kunna använda dessa metoder för monitorering
av fondaparinux med modifieringen att man använder
sig av rent fondaparinux när man gör standardkurvan
istället för heparin/fragmin. Vid profylaxbehandling
är fondaparinuxkoncentrationen ca 0,35 mg/L och
vid terapi ca 0,75 mg/L. Det är tveksamt om det finns
så stort behov av monitorering av terapi utan anti-Xa
mätningar blir nog främst aktuella i samband med
akuta blödningar under pågående terapi då man vill
veta om blödningen beror på fondaparinux eller om
den har en annan genes. På sikt kan det kanske också
bli aktuellt med monitorering av utvalda patientgrup-
per i likhet med vad som gäller Fragmin. Vi uppfat-
tar dock att monitorering av anti-Xa i samband med
fondaparinux behandling kommer att vara lika liten
eller mindre än vad som idag är praxis för Fragmin.
Vad kan laboratorierna/blodcentralerna bistå med
om det uppträder en allvarlig blödning? Det finns
