Klinisk Biokemi i Norden · 4 2016
| 31
rettet diagnostikk) blir i økende grad erstattet av en
mer omfattende rekvirering av undersøkelser ved
første konsultasjon for å komme raskere videre. En
slik utvikling resulterer i fastlagte rutiner for rekvi-
rering i form av analyseprofiler eller analysepakker
som i mindre grad er tilpasset den aktuelle kliniske
problemstilling. Utredningen blir mindre målrettet
og spisset og rekvirering av unødvendige eller unyt-
tige analyser er resultatet.
Overrekvirering – et problem som kan løses?
Det har i en rekke undersøkelser vært utredet hvor-
dan man best kan forbedre og effektivisere den
kliniske bruken av laboratorieanalyser. Felles for de
ulike forslag til tiltak er at de fokuserer på rekvirente-
nes vaner og rutiner. Generelt sett er det, i det minste
innen laboratoriemiljøet, en oppfatning om at det
er vanskelig å påvirke leger til å endre rekvirerings-
mønster og rutiner. Blant de strategier som er prøvd
er strukturert undervisning av leger (10), endring av
rekvisisjonsskjema/rekvireringsbilde og muligheten
til å rekvirere utvalgte parametere, (11), informasjon/
begrensninger knyttet til rekvirering av spesifikke
analyser (pop-up vinduer) (12), stille formelle krav
til rekvirering (13), angi kostnader for analyser (14)
og bruke økonomiske insentiver (intern fakturering)
(15). I det følgende beskrives mer detaljert egne erfa-
ringer med denne type tiltak.
Endring av rekvisisjon. CRP vs SR
. Etablering av
nye og bedre analyser medfører ikke nødvendig-
vis redusert bruk av de analyser som de er ment å
erstatte
.
CRP har for flere tiår siden erstattet SR som
den rutinemessige betennelsesparameter (16), men
fortsatt rekvireres SR ofte. Bruksområdet for SR er
begrenset til utredning av noen få tilstander som SLE,
ulcerøs colitt og temporalisarteritt og det er beregnet
at ratio for antallet SR/CRP ikke skal være høyere
enn 0.1 (5). I 2008 ble det funnet en ratio på 0.31 som
snitt for laboratorier i Helse Vest og Helse Nord. Det
ble altså rekvirert en SR for hver tredje CRP (5). Den
samme undersøkelsen viste også at når SR ble flyttet
fra forsiden av rekvisjonsskjemaet til baksiden ble
rekvireringen av SR bortimot halvert på tre år.
Endring av analysenavn og pop-up informasjon.
Proteinelektroforese.
De klassiske indikasjoner for
proteinelektroforese har vært påvisning av mono-
klonal komponent samt vurdering av aktiv prosess.
CRP og andre betennelsesparametere utelukker helt
og fullt elektroforese som betennelsesmarkør. På
Ahus tok man i 2010 konsekvensen av dette og endret
navnet på analysen til «Monoklonal komponent» og
ved elektronisk rekvirering var analysevalget flyttet
til annet sted samt at det kom pop-up tekst «Begren-
set til påvisning/oppfølging av monoklonal sykdom.
Ressurskrevende analyse». Dette tiltaket medførte
at gjennomsnittlig antall proteinelektroforese per
måned ble redusert fra ca. 400 til ca. 250, og dette
har holdt seg frem til i dag.
Endring av analysepakker. D-dimer.
I 2010 ble alle
analysepakker gjennomgått og revidert på Ahus.
D-dimer ble fjernet fra en rekke av disse og i løpet av
et halvt år ble rekvirering av D-dimer redusert med
vel 50 %. Det var den gang ingen indikasjoner på at
dette hadde konsekvenser for den kliniske aktivite-
ten og for pasienten. I 2015 var imidlertid antallet
D-dimer tilbake til nivået før revisjon av analysepak-
ker. Dette kan til en viss grad skyldes at Ahus fra 2011
fikk øket sitt opptaksområde med ca. 30%, men det
viser også at tiltak for å redusere bruken av analyser
til et hensiktsmessig nivå bør følges opp jevnlig.
Forslag til praktiske tiltak som legger til rette
for riktig og rasjonell rekvirering
- Jevnlige møter med representanter for de ulike
kliniske enheter og laboratorieavdelinger der det
er fokusert på rasjonell og riktig bruk av laborato-
rieanalyser.
- Kontinuerlig oppfølging av analysepakker og pro-
filer.
- Organisere rekvireringsskjema og elektronisk rekvi-
rering slik at de mest vanlige analysene er mer til-
gjengelig enn spesialanalyser
- Etablere informative ”pop-up” meldinger av typen
”Kostbar analyse”, ”Utføres bare etter avtale med
laboratoriet”, ”Utføres bare når det foreligger kli-
niske opplysninger”.
- Fokusere på rasjonell og riktig bruk av analyser på
kurs for nyansatte og på kurs for nye turnusleger.
- Aktiv bruk av verktøy for registrering og oppfølging
av rekvireringsaktivitet for gitte tidsintervaller, rela-
tert til rekvirent og analysegruppe/enkeltanalyser.
- Vurdere intern debitering av særlig ressurskrevende
analyser som bare skal brukes i begrenset omfang.
Praktiske tiltak som beskrevet ovenfor kan ha en viss
