Klinisk Biokemi i Norden · 4 2016
| 23
Cystatin C, kreatinin, sänkt njurfunktion,
krympt-por-syndrom och döden
Anders Grubb
Klinisk kemi, Institutionen för Laboratoriemedicin
Skånes Universitetssjukhus, Lund, Sverige
Sänkt njurfunktion, dvs sänkt glo-
merulär filtrationshastighet (GFR),
innebär ökad risk för utveckling av
kardiovaskulär sjukdom och hemo-
dialysberoende samt ökad risk för
sjukhusinläggning och död. Det
har visat sig, att estimerat GFR
baserat på cystatin C, eGFR
cystatin
C
, är en mycket starkare riskfaktor för dessa tillstånd
än estimerat GFR baserat på kreatinin, eGFR
kreatinin
(1-4). Orsaken till överlägsenheten hos cystatin C som
riskmarkör för dessa tillstånd är okänd, men det har
föreslagits, att inflammation ökar cystatin C-halten
och att detta skulle kunna förklara cystatin C:s överläg-
senhet som riskmarkör för ovan nämnda tillstånd, då
ökad cystatin C-halt skulle innebära inte endast sänkt
GFR utan också förekomst av inflammation (5). Detta
förslag accepterades som klokt av stora delar av den
nefrologiska eliten, vilket kraftigt hämmade fortsatt
forskning inom området. Förslaget är emellertid fel,
vilket visades genom studier av icke-inflammerade
patienter, som genomgick elektiva operationer med
åtföljande mycket kraftiga ökningar av inflamma-
tionsmarkörer som CRP och SAA, men utan någon
förändring av deras cystatin C-halter (6). Denna studie
belönades med 1:a priset i Lorents Eldjarns publika-
tionstävling vid den 35:e Nordiska kongressen i klinisk
kemi i Odense 2016.
En alternativ hypotes om orsaken till cystatin C:s
överlägsenhet som riskmarkör är, att en ökning av
halten av cystatin C, med en molekylmassa på 13343
Da, inte endast signalerar sänkt GFR, men även
krympta porer i glomerulusmembranet, inklusive
hos patienter med normalt GFR, bestämt genom t.ex.
clearance-undersökningar av
51
Cr-EDTA eller iohexol
(7,8). Småmolekyler som kreatinin, med en molekyl-
massa på 113 Da, kan inte påvisa krympta porer (7,8),
men om hypotesen om förekomst av krympta porer i
glomerulärmembranet är korrekt, skall också halterna
av andra molekyler i cystatin C:s storleksordning,
t.ex. β
2
-mikroglobulin, beta-trace protein och retinol-
bindande protein (RBP), vara ökade hos patienter med
krympta porer. Detta har visat sig vara fallet (8) och
därför har förekomsten av ett "nytt" syndrom (krympt-
por-syndrom
alias
Shrunken Pore Syndrome") föresla-
gits (8,9). Detta syndrom definieras som förekomsten
hos en person av ett eGFR
cystatin C
som är mindre än
60% av personens eGFR
kreatinin
(8,9). En sådan abnorm
konstellation kan också tänkas råda hos patienter med
extremt låg muskelmassa, vilket ger låga kreatinin-
halter på grund av låg kreatininproduktion, och/eller
hos patienter behandlade med stora mängder gluko-
kortikoider, som ökar syntesen av cystatin C. I de olika
patientpopulationer som hittills undersökts gällande
förekomst av krympt-por-syndrom är dock sådana
orsaker till en eGFR
cystatin C
/eGFR
kreatinin
-kvot < 0,60
mycket sällsynta eller icke förekommande (8-10).
Krympt-por-syndromet medför kraftigt ökad mor-
talitet ochmorbiditet hos de patienter, som är drabbade
(8-10). Detta gäller vare sig patienterna har sänkt (<60
ml/min/1,73m
2
) eller normalt GFR (9,10). Figur 1 visar
Kaplan-Meier-kurvor för överlevnad hos koronarkärls-
opererade patienter med och utan krympt-por-syn-
drom och med och utan sänkt GFR. Att även patienter
med normalt GFR har kraftigt sänkt överlevnad, visar
tydligt, att patofysiologin vid krympt-por-syndrom
skiljer sig från den vid sänkt GFR. En observation, som
indikerar, att det kan vara minst lika viktigt ur klinisk
synpunkt, att diagnosticera krympt-por-syndrom,
som sänkt GFR, är att överdödligheten vid krympt-
por-syndrom i flera populationer visat sig större än
överdödligheten vid sänkt GFR (9,10 + personlig infor-
mation från A. Grubb). En intressant observation är,
att överdödligheten i krympt-por-syndrom ökar, när
den eGFR
cystatin C
/eGFR
kreatinin
-kvot, som används
för att diagnosticera syndromet, minskar. Detta gäller
