![]()
26
| 2 | 2006
Klinisk Biokemi i Norden
27
| 2 | 2006
Klinisk Biokemi i Norden
beräkna GFR utifrån cystatin C värdet i mg/L. Vi
klarar däremot inte av att få in bra längd och
vikt uppgifter (och eventuell etnisk tillhörighet för
MDRD beräkningen) till laboratoriet för att kunna
beräkna GFR utifrån ett kreatinin värde. Det innebär
att man på avdelningen skall gå in i en dator och
beräkna GFR med utgångspunkt från kreatininvär-
det. Hur stort är mätfelet om man räknar ut följande
formel manuellt med papper och penna? (Cockcroft-
Gault (mL/min) = (140 – ålder)/(serum kreatinin i
mg/dL)) * (vikt/72) * (0,85 för kvinnor) * (0,20247
* längd (m)
0,725
* vikt (kg)
0,425
)/1,73 m
2
.) Jag kan
bara säga att jag personligen inte skulle vilja få
cytostatika ordinerat baserat på en handräknad
C-G formel. Alternativet till en dator är att man
använder sig av någon form av lathund för att göra
beräkningen, vilket beroende på hur många olika
lathundar som cirkulerar på sjukhuset resulterar i en
stor osäkerhet i svaret. Vi räknar med att en läkare
kostar ca 10 kronor i minuten. Att gå till en dator,
slå på den, logga in och göra beräkningen kommer
att kräva några minuter och arbetskostnaden över-
stiger den totala analyskostnaden för cystatin C. De
är då bättre att lägga ett par kronor mer på cysta-
tin C analysen för att spara in arbetskostnader för
avdelningen (för att göra C-G beräkningen baserat
på kreatininvärdet).
Både som skattebetalare och som arbetande på
ett laboratorium vill jag hellre att man fokuserar
på den totala sjukvårdskostnaden snarare än på
vad laboratoriet kostar. På så sätt är det lättare att
argumentera för att laboratorieverksamheten skall
utvecklas. Ser vi laboratorieverksamheten som en
ö så är vi alltid en kostnad och all besparingar är
en vinst. Den maximala vinsten skulle då vara att
helt lägga ner laboratorieverksamheten för då spar
man 3 % av sjukvårdskostnaderna. Problemet är att
denna besparing leder till längre vårdtider och mer
osäkra diagnoser vilket ger ökade kostnader. Även
om det kan vara lite svårt att få ut budskapet så
anser jag att vi skall argumentera för att vi är en del
av vården och en satsad krona på laboratorieverk-
samhet gör att vi effektiviserar vården för betydligt
större belopp.
Med varma sommarhälsningar och förhopp-
ningar om en fortsatt utveckling av den nordiska
laboratorieverksamheten.
Glomerulär funktionsmätningar är mycket vanligt
förekommande, främst i form av kreatinin bestäm-
ningar. Nyligen publicerade Marta Stahl och Ivan
Brandslund en artikel i KBN där man jämförde
cystatin C och kreatinin för att mäta glomerulär
filtrationshastighet (GFR) och diskuterade pris kon-
tra kvalitet.
GFR mätningar är viktiga för många sjukdoms-
grupper och jag trodde tidigare att vi på laboratori-
erna var ganska bra på att mäta GFR. De sista året
har jag blivit mer och mer tveksam till vår förmåga.
Den helt klart vanligaste metoden att mäta GFR är
kreatinin antingen rakt upp och ner som en grov
skattning eller omräknat till beräknat GFR. I Sverige
använder man sig oftast av någon Cockroft-Gault
(C-G) baserad formel och jag antar att situationen
i övriga nordiska länder är ungefär liknande. Som
alternativ till C-G skulle man kunna använda någon
MDRD baserad formel. Som ”golden standard” har
vi sedan iohexol clearance.
Tillsammans med transplantationsavdelningen
här i Uppsala gick vi igenom GFR data från friska
njurdonatorer. Dessa kommer från alla delar av
Sverige och uppfattas som helt njurfriska. Före en
eventuell njurdonation kontrolleras donatorn på
sitt hemsjukhus vad avser njurfunktion. I regel görs
detta med C-G beräknat GFR och iohexol clearance.
När man tittade på korrelationen mellan dessa två
metoder för individuella patienter så fick vi en R2
på ca 0.05! Det såg ut som en hagelsvärm. Den låga
korrelationen talar för att vi mäter två helt olika
saker, eller att den ena eller båda metoderna är
odugliga för att bedöma GFR. Nu finns det säkert
några av er som säger att skillnaden beror på att
kreatinin är en dålig markör för GFR, men när vi
tittade på de patienter där man gjort upprepade
iohexol mätningar så var det en mycket stor varia-
tion mellan de upprepade iohexol mätningarna.
Det talar för att vår “golden standard” inte skiner
särskilt klart. Det är oklart varför det ser så illa ut
men min gissning är att man ofta fuskar med den
preanalytiska biten vid iohexol mätningar. I annat
fall skall man inte få >50% skillnad mellan uppre-
pade iohexol mätningar.
Den mycket stora variabiliteten i analysresultaten
medförde att analyserna upprepades och då blev de
i samtliga fall normala och inga donatorer ströks
pga nedsatt njurfunktion. Egentligen hade det varit
bättre att låta bli att kontrollera njurfunktionen och
bara bestämt att alla hade normal njurfunktion som
ville donera en njure. Den diagnostiska precisionen
för ett sådant handläggande hade varit vida över-
lägset utfallet av dessa GFR mätningar. Jag kan
bara kostatera att vi måste bli bättre på att mäta
GFR på nationell nivå eller också skall vi sluta med
analyserna! I det sammanhanget ser jag cystatin C
som en ny mycket intressant markör.
En annan fundering som jag fick då jag lästa
Marta och Ivan’s arbete var hur man räknar kost-
nader. De fokuserade sig på laboratoriekostnaderna.
Jag vill i mesta möjliga grad se till den totala
sjukvårdskostnaden och inte bara till laborato-
riekostnaden. Laboratoriekostnader motsvarar ca
3-5% av den totala sjukvårdskostanden men vi är
inblandade i 70% av alla diagnoser som ställs. Ser
vi bara lab som en kostnad får vi svårt att försvara
våra kostnader. Ser vi istället på den totala kostna-
den så medför en laboratoriekostnad ofta snabbare
patienthandläggning och mindre övriga vårdkost-
nader. Ett effektivt utnyttjande av lab är därför
lönsamt när vi ser till helheten.
Ett exempel på detta är beräknat GFR utifrån ett
cystatin C värde. Vi kan automatiskt rapportera ut
cystatin C omräknat till GFR till mycket låga kost-
nader och beräkningarna blir mer standardiserade
och korrekta än om varje beställare själv skulle
Kommentar: Lite funderinger kring GFR mätninger.
Anders Larsson, Avdelingen för klinisk kemi, Akademiska Sjukhuset, Uppsala.
E-post: anders.larsson@akademiska.se
(Fortsætter side 24)
Fynbos, Sydafrika. Foto: Palle Wang
