Anamnes och förstahandsutredningar
Patienten är en 24-årig kvinna som nyligen börjat
arbeta som lärare. Hon hade sedan en längre tid
haft hjärtklappning vid ansträngning. Hon hade
känt sig varm och darrig, ibland haft svårt att sova,
och känt sig trött. Problemen tillskrevs en pressad
studiesituation. På grund av övervikt hade hon
flera gånger - förgäves - försökt att banta. Tvärtom
hade hon gått upp i vikt med 10 kg (aktuell vikt 83
kg). Mor har också tendens till hjärtklappning.
Ingen sköldkörtelsjukdom är känd i familjen (pati–
enten har 3 syskon). I övrigt framkom intet medi–
cinskt av intresse. Inga läkemedel, ej rökare.
Läkaren vid medicinmottagningen (ett sjukhus
utanför Göteborgsområdet) iakttog lätt struma
med jämn förstoring, samt exoftalmus. Hjärtryt–
men var regelbunden, puls 100 slag/min. Blod–
trycket var 160/80mmHg.
Av intresse var följande mätvärden från den
kliniskt kemiska undersökningen, vilka citeras
direkt från patientjournalen vid den aktuella medi–
cinmottagningen (inga referensintervall angavs):
TSH-S (miU/
Total-T4
T3 (nmol/L)
1.33
61.2
4.7
Utformningen av denna presentation av mät–
värden är givetvis inte acceptabel - men förekom
likafullt! Värdena får väl tolkas så att patienten
hade kraftigt förhöjt fritt T4 (61 pmol/L), konkor–
dant förhöjt totalt T3 (4,7 nmol/L) men normalt
TSH (1,3 mU/L).
Fynden föranledde telefonkonsultation, därefter
remiss till Thyreoideaenheten i Göteborg.
Mätvärden från EQUALIS'
- programmets deltagare, med kommentarer
Vid Thyreoideaenheten togs omgående prover för
distribution inom EQUALIS' endokrinologi–
program. Samtidigt med provet skickades följande
information och frågeställning: "Dennapatient är en
24-årig kvinnamed l års anamnes på symptom som
vid thyreotoxikos. Vid primärsjukhuset hade man
funnit höga värden för fritt T4 ochT3, däremot nor–
malaTSH-värden. Föreligger tecken till thyreoidea–
funktionsrubbning och/eller analytisk interferens?"
Det totala antalet laboratorier var 35. En varier–
ande del av laboratorierna genomförde de skilda
8
hormonmätningama. Från expertgruppens sam–
manställning av mätvärdena och kommentarerna
till dem citeras följande:
S-TSH och S-TSH-30
Av 35 laboratorier som redovisade TSH-värden
angav flertalet "supprimerat"TSH-värde (3laborato–
rier angav dock såpass hög gräns som 0,10mU/L).
Tio laboratorier angav emellertid att TSH inte
var "supprimerat." Åtta laboratorier använde
Abbott AxSym och redovisade 0,16 - 2,4 mU/L,
dvs. en faktor på 15 mellan lägsta och högsta
värdena med en och samma metod [medelvärde
0,7 mU/L (CV 90%) efter trunkering av ett out–
lier-värde]. Två laboratorier använde Abbott IMx
och redovisade värdena 0,26 resp. 0,53 mU/L.
S-T4 fritt och S-T4
Samtliga värden för fritt T4 (n=35) och T4 (n=7)
var mycket höga och i många fall över högsta
kalibratorn.
S-T3 fritt och S-T3
S-T3 fritt
35 pmol/L (CV 36%)
S-T3
5,7 nmol/L (CV 15 %)
KOMMENTARERFRÅNLABORATORlliRNA
OCH FRÅNEXPERTGRUPPEN
Bedömning av mätvärdena
Av 35 laboratorier som lämnat mätvärdenhade 12
laboratorier gjort den korrekta bedömningen att
patienten hade mätvärden som vid thyreotoxikos,
och flertalet föreslog mätning av TSH-receptor–
bindande immunglobuliner för att bekräfta dia–
gnosen Graves' sjukdom. TRH-belastning före–
slogs av 2 laboratorier; vi anser dock inte att denna
undersökning är indicerad i ett fall som detta.
Från 17 laboratorier erhölls inga kommentarer.
Falskt normala TSH-värden
Från 3 av de 10 laboratorier som använde en
metod som gav falskt normala TSH-värden fram–
hölls möjligheten av analytisk interferens, varav
ett laboratorium föreslog ny analys efter tillsats
av härurnare av heterofila antikroppar.
Ett laboratorium av de 10 med falskt normala
TSH-värden kommenterade att de anamnesriska
fynden av högt fritt T4 men normalt TSH nu hade
bekräftats samt framförde möjligheten av diagno–
sen factitia.
KliniskKjemi
i
Norden l , 2000
