38 |
Klinisk Biokemi i Norden · 3 2014
Obesitaskirurgin:
Exotiska bristtillstånd blir vardagssjukvård
Per Simonsson
Klinisk kemi, Labmedicin, Skåne
Förra sommaren fick jag ett telefonsamtal som
kom att leda långt in i de exotiska näringsbrister-
nas irrgångar. Det fick mig att fördjupa mig i ett
nytt medicinskt problem där klinisk kemi i allra
högsta grad kan göra en insats.
En nyfiken AT-läkare ville rådfråga om en patient
som avmagrad och med ett helt derangerat labstatus
åter lagts in akut. Helt klart led patienten av allvarlig
malnutrition. Sedan patienten ett antal år dessförin-
nan pga. obesitas genomgått en gastric bypass ope-
ration med Roux-en-Y plastik hade inte bara hennes
vikt utan också hennes hälsa rasat. Och labstatus var
verkligen bortom alla gränser för vad vi normalt upp-
fattar som referensintervall. För att inte tynga med
långa lablistor kan det sägas att det enda vi fann vara
helt normalt var patientens eGFR.
I övrigt fann underläkaren och jag när vi gran-
skade patients oöverskådliga journal att hon led av
anemi, metabol acidos, derangerat elektrolytsta-
tus och hypoalbuminemi. Eftersom patenten hade
takykardi undersöktes också nivån av troponiner
och natriuretiska peptider, som visade sig vara lätt
förhöjda, dock inte med ett mönster som vid akut
koronarsyndrom.
Fördjupad utredning
Vad skulle vi utreda? Eller snarare, var skulle vi börja?
Den sjunkande nivå albumin riktade fokus på
proteinsyntesen. Transtyretin var lätt sänkt, tydande
på reducerad albuminsyntes. Vidare sågs en generell
sänkning av aminosyrahalterna, även av de grenade,
som vid malnutrition. Eftersom patienten stod på
Waran kunde inte PK(INR) bedömas ur nutritions-
synvinkel. Patientens PK(INR) svänger dock kraftigt
mellan 0,8 och 6.
Parathormonhalten var förhöjd, liksom alkaliskt
fosfatas, medan kraftigt sänkta nivåer Vitamin D
uppmätts, tydande på rakit. Lätt sänkta nivåer sågs
också av fettlösliga vitaminer (retinol och tokoferol)
och spårämnen (zink och koppar).
Av speciellt kliniskt intresse med tanke på neuro-
logiska och kardiella symptom var den låga transke-
tolasaktivitet i erytrocyterna och en ökad aktivitet
efter stimulering med tiaminpyrofosfat, fynd som
talar för tiaminbrist och stärker misstanke på brist-
tillståndet beriberi (1). Selenbrist upptäcktes, vilket
kan ha bidragit till patientens takykardi, något som
kan ses vid Keshans sjukdom, endemisk i vissa selen-
fattiga delar av Kina (2).
Uppenbarligen finns exotiska tillstånd som beri-
beri och Keshans sjukdom också på en svensk akut-
mottagning. Och vad värre är, det är sjukdomar om
kan komma att bli vanligare i framtiden.
Operation med oklara senkomplikationer
Kirurgisk intervention är den mest effektiva metoden
att behandla obesitas och därmed minska de många
komplikationer som följer av sjukdomen (3,4). I USA
utförs nu cirka en kvarts miljon operationer årligen
och i Sverige uppskattas antalet opererade patien-
ter till 8000 per år (5). Det är ett radikalt ingrepp i
patientens anatomi och fysiologi som kan leda till
ett brett spektrum av både kirurgiska och medicin-
ska komplikationer. De kortsiktiga effekterna är väl
studerade men de livslånga positiva och negativa
konsekvenserna är ännu inte kartlagda (4) Ett skan-
dinaviskt kvalitetsregister för obesitas har etablerats
för att följa utvecklingen (6).
Klart är att det kirurgiska ingreppet leder till ett
spektrum av malabsorptions- och malnutritionstill-
stånd som kräver diagnostik och därefter tillskott
av nödvändiga näringsämnen, främst vitaminer och
