8 |
Klinisk Biokemi i Norden · 3 2013
Procalcitonin:
Er evidens fra store randomiserede kliniske
studier nødvendigt før indførelse af biomarkører
for sepsis? Kan manglende evidens koste liv?
Theis Itenov
1
og Jens-Ulrik Jensen
2,3
1
Anæstesiologisk afdeling, Nordsjællands Hospital, Region Hovedstaden
2
Copenhagen HIV Program (CHIP), Rigshospitalet / Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet
Københavns Universitet
3
Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Hvidovre Hospital, Region Hovedstaden, København
Diagnostiske biomarkører spiller en central rolle for valg og varighed af behandling inden for mange
felter af moderne medicin. Evidensen bag anvendelsen af biomarkører hviler hyppigt på data fra obser-
vationelle studier. Randomiserede studier, som undersøger effekten af kombinationen af biomarkører
og behandlinger på hårde patientnære effektmål, er relativt sjældne og ofte af en begrænset størrelse. Vi
vil med procalcitonin som eksempel diskutere nogle af faldgruberne ved at lade behandling vejlede af
diagnostiske metoder evalueret i observationelle studier, samt betydningen af tilstrækkelig sample size i
randomiserede studier.
Implementering af diagnostiske biomarkører
Diagnostiske undersøgelser, herunder biomarkører, er
en integreret og uadskillelig del af behandlinger inden
for mange specialer. Når biomarkørmålinger bruges til
initiering, justering eller seponering af en behandling,
har de også betydning for effekten af denne behand-
ling. Således bør en biomarkør og den behandling,
den knytter sig til, ikke vurderes adskilt. Biomarkører
er traditionelt blevet introduceret og anvendt i klinisk
praksis, uden at der har været solid klinisk evidens fra
randomiserede studier om, hvorvidt kombinationen
af biomarkør og behandling gavnede eller skadede
patienterne. Ydermere har diagnostiske biomarkører
traditionelt været anset som relativt harmløse, og kra-
vene til evidensen bag dem har været betydeligt min-
dre restriktive end tilfældet er for behandlinger (1).
Hovedparten af diagnostiske biomarkører identificeres
i observationelle studier. Diagnostiske egenskaber som
sensitivitet og specificitet ved forskellige grænsevær-
dier bestemmes og sammenlignes med klassiske og
velfunderede statistiske metoder. Dette er et naturligt
og uundgåeligt trin i udviklingen af en biomarkør. Et
velkendt problem med denne strategi er, at ”Gold stan-
dard” for den diagnose, man tester, er ufuldkommen.
Årsagen til at undersøge en ny diagnostisk metode er
ofte netop den gamle metodes utilstrækkelighed(er).
En anden og endnu vigtigere mangel ved ”diagnostic
accuracy” studier er at disse studier ikke siger noget om
den kliniske effekt, der vil være af at indføre den nye
diagnostiske strategi. Populært sagt: Hvad får patienten
med hjem? Observationsstudier med hårde patientnære
effektmål kan give et bud på dette, omend de klassiske
udfordringer i epidemiologiske studier også her gør sig
