6 |
Klinisk Biokemi i Norden · 2 2020
med att passagerarna inte riktigt uppskattade det här
räknefelet och gärna såg att man såg över rutinerna.
Kanske läge för en avvikelserapport?
Ett mer aktuellt och dyrt misstag var när NASA
kraschade en Mars-raket på grund av att man blan-
dade ihop olika måttenheter. 1998 skickade NASA
upp Mars Climate Orbiter, en rymdsond som hade
kostat 125 miljoner dollar att bygga (figur 2). Vad
som hände var att
Lockheed Martin Astronautics i
Colorado använde sig av enheten pound-sekunder
för att beräkna hur mycket kraft som raketmotorerna
skulle avge, men man uppfattade det som om måt�-
tet var i SI-enheten newton per kvadratmeter. Det
misstaget gjorde att rymdsonden kom för nära Mars
och störtade. Ett litet misstag som på ett ögonblick
förstörde ett miljardprojekt.
Att använda sig av olika enheter riskerar att leda
till felaktiga tolkningar av analysresultat. Det är väl
sällan det blir så stora konsekvenser som ovan, men
även mindre problem kan vara allvarliga. Jag hade
häromdagen en kollega som undrade över varför
vi rapporterade Lp(a) i enheten mg/L men när han
försökte läsa på om det hela hittade han bara artiklar
som handlade om Lp(a) i enheten mg/dL eller nano-
mol/dL. Han undrade därför om det var samma sak
eller om det handlade om olika analyter eller varför
vi inte använde samma enheter.
Vi kan nog räkna med att det sker felbeslut inom
vården när vi använder olika enheter. Även om det
kanske inte innebär miljardkostnader per felak-
tigt beslut så kan det få allvarliga konsekvenser för
enskilda patienter.
Ett viktigt mål för vår laboratorieverksamhet är
att minimera felkällor i samband med analyser och
det omfattar inte bara själva analysmomentet utan
även pre- och postanalys. Det innebär i praktiken
att vi bör sträva mot att ha gemensamma enheter.
Det gäller i första hand nationellt, men även inter-
nationellt/inom skandinavien. Vi går mot nationella
patientjournaler. I Sverige kallas den för Nationella
Patientöversikten (NPÖ), och gör att man kan ta
fram patientjournaldata från hela Sverige. Eftersom
många av våra kliniska kollegor främst tittar på ana-
lysresultatet, så kommer NPÖ kräva gemensamma
SI-enheter nationellt. Det är dock bara det fösta
steget i en samordning. Vi behöver även se över hur
vi hanterar resultat under 1,0. Tidigare svarade vi ut
troponiner som 0,035 ug/L eller 0,035 ng/mL. Att ha
nollor efter decimalkommat är också en risk varför
de flesta (alla?) laboratorier numera rapporterar
samma resultat som
35 ng/L. Det är också en del i
vår strävan att minska antalet fel när man tolkar våra
analyrsresultat.
Även om vi kommit en bra bit på väg mot
interlaboratoriesamordning så finns det en hel del
kvar att göra. Jag skulle tex gärna se att våra jour-
nalsystem blev lite intelligentare så att det fanns en
gradering av avvikelser av analysresultat i förhål-
lande till referensintervallet i journalsystem. Om vi
tar exemplet CRP (referensintervall < 5mg/L) så ger
ett CRP resultat på 5,1 mg/L en stjärna och ett CRP
resultat på 510 mg/L också en stjärna, dvs samma
avvikelsemarkering. Jag skulle önska att det fanns en
gradering som säger att ett resultat avviker lite och ett
annat mycket från referensintervallet. På den gamla
goda tiden, dvs med det datasystem vi hade för 30
år sedan, kunde systemet ange avvikelserna i stan-
darddeviationer, men det försvann med de moderna
laboratoriedatasystemen. Förhoppningen är att det
kommer i framtiden och att vi kan rapportera över
det till patientjournalerna.
Mars Climate Orbiter från Wikimedia Commons.
