derna var 5 immunometriska (IRMA, ICMA,
IEMA) med detektionsgränser som varierar från
0.7-2.4 ng/L, således betydligt lägre än de kompe–
titiva metoderna. Tolkningsproblem vid bedöm–
ning av svar från kakitoninmätningar är legio.
Särskilt vill vi framhålla följande:
Skilda hälsorelaterade referensintervall
med skildametoder, såväl basala koncentrationer
som efter provokation.Som regel har kompetitiva
immunoassays (som klassisk RIA) betydligt hög–
re referensintervallsgränser än immunometriska
metoder (23-27). Som exempel kan nämnas en
rapport (25) därmanmed tvåRIA-metoder erhöll
värdet 250 ng/L för populationens 95-centilvärde
för basal koncentration; för en tredje
RIA
varmot–
svarande värde 160 ng/L. I samma undersökning
hade en IRMA 97.5-centilvärdet 7 ng/L. Dessa
synnerligen slående skillnadermellanmätmetoder–
nas resultat försvårar såväl diagnostik som upp–
följning avpatientermedmedullär thyreoideacan–
cer, liksom retrospektivgenomgång isambandmed
sammanställningar av terapiresultaten.
Undersökningar med skilda immunometriska
metoder redovisaremellertidockså skilda referens–
intervall (25,28-32) och finner skilda andelar av
referensindividerna vars basalkoncentrationer lig–
ger under detektionsgränsen. Man finner även
skilda resultat efter pentagastrinstimulering med
eller utan kalciumtillförsel: medan Perdrisot et al
(25) fann högsta ökning 30 ng/L (9 av 19 för–
sökspersoner uppvisade ingen ökning) fann
Kempter ochRitter (32) att friskaMEN- släktingar
hade <
l
03 ng/L stegring för män och <50 ng/L
stegring för kvinnor. Av 20 sjukhusanställda upp–
visade 4 inget svar, medan 4 hade mycket kraftig
ökning (upp till 300 ng/L).
Skillnadmellan studerade referenspopula–
tioner vad avser förekomst av C-cellshyperplasi.
Deovannämnda skillnaderna imaximalabasalvär–
den resp. ökningar efter provokation återspeglar
sannolikt skillnader i förekomst av C-cellshyper–
plasi, vilket kan föreligga vid en rad tillståndmed
eller utan relation till medullär thyreoideacancer
(7'
18-21).
Analytisk interferens. Som vid andra im–
munometriska polypeptidbestämningar föreligger
risken för falskt höga värden genom heterofila
antikroppar och rheumatoidfaktor, vilket vi även
iakttagitmedden av oss använda IRMA-metoden.
Klinisk Kemi
i
Norden 2, 1997
Diagnostik av genbärare genom undersökning
avmutationer iRET-genen
Medullär thyreoideacancer är i cirka 25% av fal–
len autosomalt dominant ärftlig
(7).
Den genetiska
undersökningen sker genom analys av mutationer
i
RET-genen
på kromosom 10.
Hos fallen med ärftligmedullär thyreoideacan–
cer är denna del i en multipel endokrin neoplasi
(MEN typ 2A, 2B) eller utgör FMTC. Varje fall
avnydiagnosticeradmedullär thyreoideacancerbör
bli föremål för genetisk undersökning med avse–
ende på punktmutationer i
RET-genen
där cirka
95% av de hittills kända mutationerna återfinns,
dels för att fastställa diagnosen ärftlig medullär
thyreoideacancer, dels som bas för familjeutred–
ningen. VidMEN 2A förekommer punktmutatio–
ner framför allt i den extracellulära cysteinrika
domänen (kodonerna 609, 611, 618, 620, 634)
medan mutationer i den intracellulära tyrosinki–
nasdomänen (kodon768) är relativt ovanliga. Hit–
tills har vi iGöteborg undersökt 6 släktermed av–
seende påkodon 609, 611,618, 620 och 634. Vid
MEN 2B föreligger oftast punktmutation i tyro–
sinkinasdelen av genen (kodon 918).
Mutationsanalys utföresmedDNA isolerat från
perifert blod. En flertal tekniker har förespråkats;
vanligen används dock PCR, där en liten del av
RET-genen
amplifieras och därefter direktsekve–
neras. Fällor och fel med den genetiskadiagnosti–
ken diskuteras i referens 7.
Vid MEN 2A har 2/3 av genbärarna debuterat
med kliniska symptom vid 70 års ålder, medan
>90% kan upptäckas genom kalcitoninprovoka–
tionstest före 30 års ålder (33). Genundersökning
rekommenderas ske vid 5 års ålder. VidMEN 2B
gerden typiska kliniskabilden tidigtmisstankeom
sjukdomen, och genundersökning bör ske redan
vid 1-2 års ålder.
Det förtjänar påpekas att vi har patienter med
familjärt MEN 2A-syndrom där probanden sak–
naräldre släktingarmed sjukdomen. Dettakanvara
förenligt med att "germline" neomutation inträf–
fat, dvs avsaknad av påvisbar hereditet utesluter
inte att en patient medmedullär thyreoideacancer
har en ärftlig form.
Klinisk utredning och behandling
Symptom.
Debutsymptomet vid medullär thyreoi–
deacancer är vanligen en knöl på halsen. Vid hals-
39
