8 |
Klinisk Biokemi i Norden · 4 2016
aktivt B12, og kun denne del er tilgængelig for
kroppens celler (5). Med andre ord, vi må forvente
at holoTC er en langt bedre biomarkør for vitamin
B12-mangel end total B12 (summen af B12 bundet
til haptocorrin og transcobalamin).
Efter lange tilløb lykkedes det at få udviklet meto-
der til måling af holoTC (5,6), men en automatiseret
analyse er fortsat kun tilgængelig fra få udbydere.
Analyseprincippet er simpelt; en ELISA hvor det ene
antistof er specifikt for holoTC, og ikke genkender
de ca. 90 % af transcobalamin der cirkulerer uden
bundet B12 (apoTC). HoloTC anses af de fleste for at
være en lidt bedre biomarkør end total B12, og enkelte
steder i Europa anvendes den som førstevalgsanalyse
ved screening for B12-mangel. Men langt de fleste
laboratorier udfører ikke analyse for holoTC.
I vores laboratorie har vi udviklet en ”in-house”
analyse hvor holoTC måles med ELISA efter at
apoTC er fjernet med B12-coatede beads (7). Analy-
sen anvendes til forskningsformål og til udredning
af patienter med sjældne B12-relaterede sygdomme.
Desuden anvender vi en kit-udgave af den automati-
serede holoTC analyse i forbindelse med udførelse af
CobaSorb-testen, se nedenfor (8).
Homocystein og methylmalonsyre (MMA)
Når B12 mangler kan de to B12-afhængige enzy-
mer ikke fungere. Homocystein omsættes ikke til
methionin og methylmalonyl-CoA omsættes ikke
til succinyl-CoA. Homocystein og methylmalonsyre
(MMA) ophobes derfor i cirkulationen og i urinen (9,
10). I dag analyseres homocystein med immunologisk
teknik etableret på flere automatiske platforme og der
er desuden udviklet gode chromatografiske metoder
(10). MMA analyseres med massespektrometri (9).
Homocystein påvirkes også af folat og vitamin B6
mangel (10), og begge analyser påvirkes af nyrefunk-
tionen, med stigende værdier ved faldende GFR.
MMA-analysen betragtes ofte som ”guldstandard”
for diagnose af B12-mangel, og der er en vis tilbøje-
lighed til at sidestille et forhøjet MMA med en som
minimum insufficient B12-status. MMA-analysen er
med årene blevet ganske udbredt, men den har ikke
erstattet total B12-analysen.
En eller flere biomarkører for vitamin B12-mangel?
Mange laboratorier har indført simple algoritmer for
diagnose af vitamin B12-mangel. På vores afdeling
anvender vi total B12 som førstevalgsanalyse og sup-
plerer med MMA hvis total B12 resultatet er i gråzone,
125-250 pmol/L (referenceinterval: 200-600 pmol/L)
(11). En kinetisk funderet udnyttelse af resultater for
flere B12-biomarkører er fornyligt udviklet og afprø-
vet (12, 13). Den har fået navnet cxB12, hvor x angiver
det antal parametre der indgår i udregningen af et
indeks. F.eks anvendes c2B12 hvis måling af total B12
og MMA indgår. Endnu er algoritmen ikke indført
i rutinen, men det synes indlysende at anvendelse af
flere biomarkører i et indeks giver et mere komplet
udtryk for B12-status. Forventningen er at c4B12, der
inddrager resultater for total B12, holoTC, homocy-
stein og MMA vil give os klar besked om patientens
B12-status, og at man vil kunne komme næsten i mål
ved måling af to parametre (13).
Som tommelfingerregel bør laboratoriet kunne
udbyde analyse af mindst en af de B12-relaterede
parametre (total B12 eller holoTC) og mindst en af
de såkaldte metaboliske markører (homocystein eller
MMA). MMA er at foretrække fordi den er langt mere
specifik for B12-mangel end homocystein.
Hvordan skal årsagen til B12-mangel udredes
Når patienten har fået diagnosticeret B12-mangel, er
næste skridt alt for ofte at starte en livslang behand-
ling med farmakologiske doser af B12, enten i form
af en daglig tablet med 1 mg B12, eller med jævnlige
indsprøjtninger af vitaminet. I Danmark behandles
patienterne typisk hver 3. måned med injektion af 1
mg hydroxo-B12. Denne praksis kan som oftest sikre
tilstrækkelig behandling, men det medfører også en
ikke ubetydelig overbehandling. I Danmark er for-
bruget af B12-præparater opgjort i Definerede Døgn-
doser (DDD)/1000 indbyggere steget fra 5,8 i 1997 til
12,9 i 2015. Forbruget er således mere end fordoblet på
under 20 år (tallene stammer fra medstat.dk).
Vi undersøgte for nogle år siden 44 patienter, der
i mindst ét år var behandlet med injektioner af B12.
Vi fandt at behandlingen var overflødig hos næsten
80 % af patienterne (14). Deres optagelse af vitaminet
var helt normal og deres B12-behov ville derfor kunne
dækkes af en almindelig kost med B12-holdige ani-
malske produkter. Alternativt kan sådanne patienters
B12-behov dækkes gennem en daglig vitaminpille.
I de gode gamle dage blev behov for livsvarig
behandling med farmakologiske doser af B12 afklaret
med en Schillings-test. Testen undersøger B12-opta-
gelsen efter oral indgift af radioaktivt B12. Kun de
patienter, der ikke kan optage vitaminet er afhængige
