22 |
Klinisk Biokemi i Norden · 1 2016
Verifisering av referanseintervaller
Lutz Schwettmann
Avdeling for medisinsk biokjemi, Ålesund sykehus
Laboratorieresultater må alltid
vurderes i forhold til sine referan-
seintervaller. Alle laboratorier bør
ha referanseintervaller som er til-
passet de analysemetodene labora-
toriet benytter og den populasjon
det betjener. Referanseintervallene
i medisinsk biokjemi er vanligvis
tosidige, med den nedre grensen ved 2,5-persentilen
og den øvre ved 97,5-persentilen hos en antatt frisk
referansepopulasjon. Etablering av egne referanse-
intervaller er tidkrevende og dyrt, særlig hvis det er
behov for separate referanseintervaller for kvinner
og menn og for ulike aldersgrupper. Det er derfor
vanlig å bruke referanseintervaller fra eksterne kil-
der, for eksempel fra litteratur, fra andre laboratorier
eller fra reagensprodusenten. Produsentene er i følge
EU direktive 98/79/EC pålagt å etablere referanse-
intervaller før markedsføring av testene. Referan-
sepopulasjonene i disse studiene kan likevel være
dårlig beskrevet i pakningsvedlegget og de kan være
lite representative for populasjonen som laboratoriet
betjener. For eksempel kan et referanseintervall for
serum folat etablert i en amerikansk populasjon, være
problematisk å bruke i Norden der man ikke tilsetter
folat til matvarer. For å sikre at referanseintervaller
fra eksterne kilder kan brukes ved eget laboratorium
må derfor referanseintervallene verifiseres. Slike veri-
fiseringer kan foregå ved to ulike prinsipper, såkalte
direkte og indirekte metoder. Med utgangspunkt i
CLSI-standarden gjennomgås her de ulike måtene
samt forskjellige statistiske metoder.
Direkte metoder
Dokument C28-A3 utgitt fra Clinical and Laboratory
Standards Institute (CLSI) i 2008 anbefaler tre ulike
metoder for verifisering av referanseintervaller (1).
To av metodene som anbefales av CLSI går ut
på å samle inn et begrenset antall prøver fra friske
individer og så sammenligne fordelingen av disse
prøvene med fordelingen av det store originale
datasettet som referanseintervallet baserer seg på.
Den tredje metoden er lite aktuell i praksis siden
den kun baserer seg på en subjektiv vurdering av
om referansepopulasjonen er sammenlignbar med
den populasjonen laboratoriet betjener uten bruk av
statistikk. Disse «direkte verifiseringsmetodene» er
vel etablert og som regel første valg for verifisering
av referanseintervaller. Her kan både parametriske
og ikke-parametriske statistiske metoder brukes for
sammenligning. Klassiske ikke-parametriske tester
som er aktuelle i den sammenhengen er bl.a. Mann-
Whitney test, Run test eller Monte Carlo signifikans
test. Fordelen med sistnevnte er at den trenger kun
et lite antall egne data (2).
En forutsetning er at geografiske og demografiske
faktorer for den originale populasjonen må være kon-
sistente med lokal populasjon. Dette gjelder generelt
og er uavhengig av valgt statistisk metode. I tillegg
må analysemetoden og de preanalytiske faktorene
som for eksempel type prøvemateriale, lagring av
prøver etc. være de samme som under etablering av
referanseintervallet. Det er derfor nødvendig med
en grundig gjennomgang av dataene som ligger bak
referanseintervallet. Eventuelt må tilleggsinformasjon
innhentes fra produsenten.
En begrenset verifisering («limited verification»)
med et lite antall prøver, for eksempel 20, anses ofte
som tilstrekkelig for verifiseringen. Etter at 20 refe-
ranseindivider er valgt ut, helst ved bruk av samme
inklusjons- og eksklusjonskriterier som ble brukt
under etablering av det originale referanseintervallet,
blir prøvene analysert og «outliers» fjernet. Resultat-
fordelingen sammenlignes så med referanseinterval-
let. Hvis ikke mer enn to resultater ligger utenfor
referanseintervallet kan laboratoriet anse referanse-
intervallet som egnet for bruk i egen populasjon (1).
Hvis tre eller fire resultater ligger utenfor referanse-
intervallet, må 20 nye prøver samles inn, analyseres
og vurderes på samme måte. Den begrensete veri-
fiseringen baserer seg på at det statistisk forventes
at 19 av 20 resultater ligger innenfor det sentrale
95%-intervallet av verdiene i en frisk populasjon.
Prognosen tar ikke hensyn til om referanseintervallet
