18 |
Klinisk Biokemi i Norden · 3 2015
Antikoagulation og biokemisk monitorering
anno 2015
Shoaib Afzal, Malou Philips og Jens Peter Gøtze
Klinisk Biokemisk Afdeling, Rigshospitalet, København
Antikoagulation (AK) giver i dag flere mulighe-
der for medicinsk behandling end tidligere. Fra de
klassiske behandlingsformer med Warfarin til AK-
behandling og aspirin til trombocythæmning er der
i dag tilkommet andre lægemidler, der kan anvendes
til reduktion af risiko for eller behandling af trom-
botiske tilstande. De nyere lægemidler er rettet mod
enkeltfaktorer i koagulationskaskaden, hvor enten
koagulationsfaktor X (Stuart–Prower faktor) eller
koagulationsfaktor II (trombin) selektivt hæmmes
(Figur 1). De nyere lægemidler til AK-behandling er
blandt andet markedsført på, at de ikke kræver bio-
kemisk monitorering, hvilket kan lette hverdagen for
både patienter og sundhedssektoren. Men i takt med
introduktionen af lægemidlerne i klinisk praksis er
der alligevel opstået et behov for monitorering, som
typisk dækker kliniske situationer med mulig over-
dosering til fornyet trombose under igangværende
behandling. Også problemer med patientcompliance
kan være en mulig indikation for monitorering. I
det følgende gennemgås derfor AK-behandling med
fokus på de direkte hæmmere (synonym: non-vitamin
K antagonister, NOAC/NOAK) mod enkeltfaktorer
og de biokemiske værktøjer til vurdering af deres
effekter på koagulations-systemet.
AK-behandling i tal
Ifølge Institut for Rationel Farmakoterapi er ca.
100.000 danske patienter aktuelt i AK-behandling
1
.
De dominerende indikationer for AK-behandling
er forebyggelse mod trombotiske komplikationer til
atrieflimren og dyb venetrombose (Tabel 1). Data
fra Lægemiddelstatistikregisteret tyder på et stabilt
niveau af brugen af vitamin K antagonistbehandling
i befolkningen, men en stigende brug af de direkte
hæmmere (Tabel 2)
2
. En undersøgelse af danske
patienter med atrieflimren i antitrombotisk behand-
ling viser en stigende anvendelse på bekostning af
vitamin K-antagonister. I perioden august 2011 til
oktober 2013 blev 53 % af patienterne sat i behand-
ling med Warfarin, 38 % med Dabigatran, 7 % med
Rivaroxaban og 1 % med Apixaban
3
. De seneste data
viser dog, at op mod 60 % af patienterne blev sat i
behandling med direkte hæmmere for atrieflimren.
Forbruget på hospitaler i Region Hovedstaden (2014)
viser, at fordelingen mellem de forskellige medicinske
behandlinger går mod hyppigere brug af de direkte
hæmmere, hvor for eksempel Rivaroxaban tegner
sig for cirka 50 % af forbruget (udregnet som daglige
døgndoser). Det må derfor forventes, at der bliver
stadig flere patienter i behandling med direkte hæm-
mere og tilsvarende færre patienter i behandling med
vitamin K antagonister.
Warfarin
Opdagelsen af Warfarin er af ældre dato. Den til-
skrives ofte to dyrlæger, som i 1920’erne observe-
rede en sammenhæng mellem årstider, kost og indre
blødninger i kødkvæg
4
. Det førte til identifikationen
af stoffet Cumarin, som blev indført som et mid-
del mod rotter (1948). Warfarin interfererer med
syntesen af funktionsdygtige vitamin-K afhængige
koagulationsfaktorer i leveren; det vil sige koagula-
tionsfaktor II, VII, IX og X. Desuden hæmmes syn-
tesen af de antikoagulante proteiner C og S (Figur
1). Standardmetoden til biokemisk monitorering er
da også en analyse, hvor de nævnte faktorer indgår
i koagulationskaskaden under navnet ”den interne
vej” (i daglig laboratorietale protrombintiden). Ved
at normalisere protrombintiden kom INR ind i spil-
