10
| 1 | 2011
Klinisk Biokemi i Norden
Immunologisk cøliakidiagnostikk
Einar Klæboe Kristoffersen
Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin, Haukeland universitetssykehus, Bergen
Cøliaki er en tynntarmssykdom
karakterisert ved inflammasjon
i mukosa, avflating av tynn-
tarmsvilli og hyperplasi i tynn-
tarmskrypter. Sykdom forut-
setter diettær eksponering for
gluten og bedres ved glutenfri
kost. Cøliaki har en prevalens
i vestlige land på rundt 1%, i
Storbritannina og Skandinavia kanskje 1,5% (1). Til-
standen er vanligere enn tidligere antatt, men mange
har beskjedne symptom (om noen), og en må anta at
cøliaki er underdiagnostisert. Cøliaki debuterer oftest
i tidlig barndom, men kan også utvikles hos voksne.
Hos barn manifesterer cøliaki seg gjerne med diaré
og malabsorbsjon mens voksne gjerne har varierende
symptomatologi.
Diagnose
Diagnosen stilles ved å kombinere funn ved klinikk,
histopatologi, serologi og vevstyping. Det er viktig at
pasienten står på glutenholdig diet før og ved diag-
nose. Under vedvarende glutenfri diett vil flere av de
immunpatologiske forhold normaliseres, noe som vil
vanskeliggjøre diagnostikken. Allerede etter få uker
kan antistoffnivåer synke, og bli udetekterbare. Også
de patologiske forhold i tynntarm normaliseres ved
glutenfri diett.
Histopatologi er fremdeles å regne som ”gullstan-
darden” for diagnose av cøliaki både medisinsk og
trygdemessig. De patologiske endringer i tynntarm
kan være karakteristiske, men er gjerne innen et kon-
tinuum av endringer og kan ofte være en utfordring
for patologen. Histopatologisk inndeles cøliaki etter
flere klassifiseringer. De fleste benytter Marsh’ eller
Oberhubers modifikasjon av denne. Biopsitaking
krever kompetanse og man bør ta minst 3 biopsier.
Innledende diagnostikk er likevel oftest en sero-
logisk test. Både antistoff av IgG og IgA isotype er
aktuelle å teste. IgA ansees som særlig viktig i og
med at dette er ”tarmens immunglobulin”. Generelt
gjelder at IgA isotype antistoffene ved cøliaki har
høyere sensitivitet. Samtidig er selektiv IgA mangel
vanligere blant cøliaki pasienter, kanskje så hyppig
som èn av seks (2). Man må derfor ha en serologisk
utredningsstrategi som ivaretar dette; for eksempel
ved å måle total serum IgA konsentrasjon.
Det har lenge vært kjent at cøliaki er assosiert med
funn av antistoff mot molekyler som deltar i omdan-
ning av gluten som blant annet gliadin og deler av
glutenkomplekset selv. Tidligere testet man gjerne
for antistoff mot nettopp gluten og gliadin. Disse
testene har relativt lav sensitivitet og spesifisitet for
cøliaki, og bør anvendes og tolkes med stor forsik-
tighet. Strukturer i esofagus (menneske og aper) og
navlestreng kalt endomysium identifiserer cøliaki-
assosierte antistoff med høy spesifisitet. Assay for
anti-endomysium, EMA, brukes fremdeles og har
generelt svært høy spesifisitet og høy sensitivitet,
men må utføres ved indirekte immunfluoresens på
vevssnitt av ape-esofagus eller human umbilicalstreng
og er derfor noe mer arbeids- og ressurskrevende
og subjektiv i vurdering. Antigenet i endomysium
er identifisert som enzymet vevstransglutaminase2,
tTG2, som finnes i og på mange celler i kroppen,
blant annet i tarm. Ved inflammasjon vil mer av
enzymet frigjøres. De fleste anvender nå et 2de eller
3
de generasjons immonosorbent assay for antistoff
mot tTG2. Assay for antistoff mot tTG2 av IgA iso-
type, IgA-TGA, har høy sensitivitet og spesifisitet for
cøliaki. I klinisk praksis har IgA-TGA og IgA-EMA
omtrent samme nivå av sensitivitet og spesifisitet (3,
4),
IgA-EMA noe høyere spesifisitet og IgA-TGA noe
høyere sensitivitet. Om pasienten har selektiv IgA
