![]()
21
| 2 | 2004
Klinisk Biokemi i Norden
tanke på att övervikt blir allt vanligare så är detta
sannolikt den vanligaste orsaken till lättare ALAT
stegringar.
En av den kliniska kemins största framsteg på sen-
are år är att de ospecifika enzymerna ASAT (pris
9-30 kr), LD (pris 11-19 kr) och CK (pris 11-26 kr)
nu helt har ersatts av mycket känsliga och speci-
fika markörer för akut hjärtsjukdom. Immunologisk
bestämning av troponiner är numera ”guldstan-
dard”. Analyskostnaderna är visserligen högre men
diagnostiken blir avsevärt bättre och de totala sju-
kvårdskostnaderna sjunker.
En analys som också bör kunna minskas mycket
kraftigt är U-Erytrocyter. Det lokala laboratorie-
medicinska rådet i Uppland har rekommenderat att
U-Erytrocyter ej skall ingå då man i primärvården
beställer urinsticka. Ett problem med flerfälts-
stickor är att vi kan få svar som vi inte önskar.
Ett sådant fält på urinstickan är U-Erytrocyter.
Detta fält är för känsligt vilket gör att upp till 25
% av alla urinstickor i primärvården visar spår av
U-Erytrocyter. Totalt används över 100.000 urins-
tickor inom landstinget. Det innebär cirka 25.000
positiva U-Erytrocyt resultat per år. Eftersom det
står i läroböcker att patienter med hematuri skall
utredas för urinvägsmalignitet så borde man utreda
dessa med cystoskopi och/eller urografi. Kostnaden
per funnen urinvägsmalignitet kommer att bli
oacceptabelt hög. I verkligheten så följer de flesta
läkare i primärvården ej läroboksrekommendatio-
nerna varför antalet remisser är betydligt färre. Det
är ändå onödigt många som remitteras på grund
av mikroskopisk hematuri utan andra tecken på
malignitet. Har patienten kliniska symtom som talar
för urinvägsmalignitet skall den utredas oberoende
om patienten har mikroskopisk hematuri eller inte.
En annan indikation för U-Erytrocyter skulle kunna
vara misstanke om njurstensanfall men även i detta
fall är det tveksamt om det tillför något. I en svensk
studie av patienter med akuta flanksmärtor påvisa-
des mikrohematuri hos ca 80 % av patienterna
med påvisad sten medan ca 50 % av patienter utan
sten också hade mikroskopisk hematuri. Slutsatsen
är därför att påvisande av mikrohematuri även i
denna patientgrupp är av ringa diagnostiskt värde.
U-Erytrocyter bör därför utgå ur gruppbeställningen
urinstickor.
Faeces-Hb analyser bör enbart utföras med immu-
nologiska tester som är specifika för humant hemo-
globin. Reagenskostnaden för ett icke specifikt test
är 2-3 kr. Motsvarande pris för ett specifikt test är
15-20 kr. Det icke specifika testet ger utslag för
bland annat rotfrukter och kött i födan vilket gör
att man måste ge ordentliga dietråd. Prisskillnaden
motsvarar 1-2 minuters dietinformation vilket san-
nolikt i många fall är för kort tid för att patienten
skall bli fullt införstådda med informationen. I en
jämförande studie så var ungefär 50 % av de positi-
va resultaten med ett icke-immunologiskt test falskt
positiva. Kostnaden för dessa onödiga utredningar
överstiger många gånger merkostnaden för det spe-
cifika tester. Det är också oetiskt mot patienten att
utsätta den för obehaget av den vidare utredningen
för att man i det initiala skedet vill spara en tia.
Nu finns det emellertid exempel på att priset för
analysen måste vägas in.
CDT (pris 106-408 kr) har en överlägset högre
specificitet än GT (pris 10-52 kr) för diagnostik
av alkoholmissbruk men analyskostnaden är som
synes mer än 10 gånger så hög. För uppföljning av
känt missbruk rekommenderar vi därför den bil-
ligare GT-undersökningen under förutsättning att
behandlande läkare anser att GT ger ett tillräckligt
stöd i patientdialogen.
Analysstrategier
På vissa områden har vi försökt komma fram till
effektiva strategier. Det gäller exempelvis diag-
nostik av B12- och folat-brist. På många håll har
man ersatt vitamin analyserna med bestämning av
homocystein eller metylmalonat. En tilltalande stra-
tegi som bl.a. framfördes av Johan Hultdin vid den
Medicinska Riksstämman i Göteborg 2002 innebär
att homocystein ska användas som förstahandsa-
nalys. Argumenten för strategin är logiska och väl
underbyggda men frågan är hur mycket dyrare det
blir. Priset för homocystein varierar förvånansvärt
kraftigt: från 70 till 450 kronor, Även priserna för
S-Kobalaminer (42-75 kronor), för S- Folat (pris
34-80 kr) och för B-Folat (pris 69-130 kr) varierar.
Metylmalonat (MMA)-bestämning kostar mellan
221 och 624 kronor. Det relativt höga priset har
säkert bidragit till att MMA numera inte beställs
så ofta som homocystein som i snitt offereras till
