![]()
9
teknologivurdering (MTV) og evidensbaseret medi-
cin (EBM). MTV er en overordnet metode, som en
organisation (f.eks. et sygehus eller en afdeling) kan
bruge til at vurdere forudsætningerne for og konse-
kvenserne af at anvende en given procedure (1).
EBM er mere rettet mod den enkelte patient og kan
defineres som lægegerning, hvor de tilgængelige
procedurer anvendes på baggrund af den bedste
foreliggende videnskabelige evidens, lægens klini-
ske ekspertise og patientens ønsker (2). Fælles for
MTV og EBM er behovet for at kende evidens-
grundlaget for den givne procedure.
Evidensbaseret anvendelse af
klinisk biokemi (EBKB)
Analogt med EBM kan EBKB defineres som: En
anvendelse og tolkning af klinisk biokemiske
undersøgelser der kombinerer den bedste forelig-
gende videnskabelige evidens med lægens kliniske
erfaring og patientens ønsker.
Flere forhold gør det kompliceret at belyse evi-
densgrundlaget for klinisk biokemiske undersøgelsers
anvendelse. For det første bruges en given under-
søgelse ofte til flere formål, f.eks. diagnostisk (even-
tuelt ved flere sygdomme), prognostisk, til at belyse
behandlingseffekt og til at følge sygdomsprogression
(3). Dertil kommer, at den typiske klinisk biokemiske
undersøgelse indgår i et kompliceret netværk af
undersøgelsestilbud, hvor det er vanskelligt at isolere
den kliniske informationsværdi af det biokemiske
undersøgelsesresultat. Endelig anvendes biokemiske
undersøgelser ofte i kliniske miljøer med store for-
skelle i sværhedsgrad og prævalens af en bestemt
sygdom, f.eks. i almen praksis og på specialafdelin-
ger. Det kan derfor ikke undre, at det er vanskeligt at
opnå en evidensbaseret anvendelse af biokemiske
undersøgelser i klinisk praksis (4-6).
Formål
Formålet med denne artikel er at diskutere de nu-
værende muligheder for at tilvejebringe og udnytte
evidensen for klinisk biokemiske undersøgelsers kli-
niske værdi. Begrebet klinisk værdi bruges her som
udtryk for den betydning undersøgelsesresultatet har
for den kliniske beslutningsproces. Hovedvægten er
lagt på undersøgelsernes diagnostiske ydeevne i
betydningen deres evne til at adskille personer med
og uden en bestemt sygdom fra hinanden.
Evidenshierarki for studier af biokemiske
undersøgelsers diagnostiske ydeevne
Når evidensgrundlaget for en procedure skal vurde-
res ud fra litteraturen, tillægges studier med for-
skelligt design forskellig værdi. De kan indplaceres
hierarkisk i kategorier af videnskabelig evidens,
hvor udsagn fra studier lavt i hierakiet må vige for
udsagn fra studier højt i hierarkiet. Sådanne evi-
denshierarkier er velkendte for terapeutiske studier
(7) og fremgår f.eks. af Ugeskrift for Lægers manu-
skriptvejledning. Her tillægges gode meta-analyser
og randomiserede kontrollerede studier størst vægt
og kasuistikker og udokumenterede ekpertudsagn
mindst. Tilsvarende hierarkier findes for studier af
diagnostiske tests kliniske ydeevne. Forskellige stu-
diedesigns belyser imidlertid forskellige aspekter af
testens ydeevne, og det medfører forskelle i de
foreslåede evidenshierarkier, Tabel I. Eksempelvis er
det randomiserede kontrollerede studie højt placeret
i evidenshierarkiet i Medicinsk Kompendium (7),
men indgår slet ikke hos Sackett et al. (2). Her er i
stedet anført “en uafhængig og blindet sammenlig-
ning af den evaluerede diagnostiske test og referen-
cetesten på en klinisk relevant, konsekutiv patient-
population”, hvilket stort set svarer til den direkte
diagnostiske metode i Medicinsk Kompendium,
Tabel I (2,7,8). Den direkte diagnostiske metode er
velegnet til at belyse en diagnostisk tests evne til at
adskille syge fra raske ved en given klinisk pro-
blemstilling, men viser ikke, om patienterne har
gavn af at få testen udført. I modsætning hertil er
det randomiserede kontrollerede studie, hvor pati-
enterne randomiseres til udredning og behandling
med og uden anvendelse af den evaluerede diagno-
stiske test, velegnet til at undersøge hvilken gavn
patienterne har af testen, men der opnås ingen
oplysninger om testens evne til at adskille syge fra
raske. Når det drejer sig om diagnostiske tests er det
| 1 | 2003
Klinisk Biokemi i Norden
Et godt evidensgrundlag for en biokemisk under-
søgelses anvendelse sikres bedst i et samarbejde
mellem det klinisk biokemiske og de kliniske spe-
cialer, fordi der er behov for:
- Detaljeret kendskab til den kliniske problem-
stilling,
- Viden om hvordan man bedst belyser og vur-
derer evidensgrundlaget for undersøgelsens
anvendelse og tolkning ved den aktuelle pro-
blemstilling,
- Kendskab til undersøgelsens analysemæssige
karakteristika.
