![]()
10
vanskeligt at opstille udtømmende mål for gavnlig
klinisk effekt. Et mål kan være, om der opnås en
bedre behandling hos de patienter, som tilbydes
testen. Et andet om anvendelse af testen medfører et
mere effektivt eller skånsomt udredningsforløb, men
her kan effekten igen være forskellig for patienter,
hvor testen påviser en sygdom, og for patienter
hvor testen udelukker sygdommen. Et andet pro-
blem ved evidenshierarkier for studier af diagnosti-
ske test er vægtningen af patientpopulationen. Det
kan meget vel være, at et studie højt i evidenshie-
rarkiet bør vige for et lavere rangeret studie, hvis
patientpopulationen i det sidste ligner ens egne
patienter mere end populationen i det metodologisk
set stærkere studie.
Kvaliteten af artikler om biokemiske
undersøgelsers diagnostiske ydeevne
For at belyse kvaliteten af artikler om diagnostiske
tests kliniske ydeevne gennemgik Reid et al. New
England Journal of Medicine, Journal of the
American Medical Association, British Medical
Journal og Lancet i perioden 1978-93 (9). De inklu-
derede 112 artikler, hvoraf knap halvdelen omhand-
lede klinisk biokemiske undersøgelser, og undersøg-
te i hvilken udstrækning følgende 7 kvalitetskriteri-
er var opfyldt:
• Patientpopulationen skulle være beskrevet.
• Den diagnostiske ydeevne skulle være opgjort for
relevante undergrupper.
• Der måtte ikke være verifikationsbias. D.v.s. at
resultatet af den undersøgte diagnostiske test ikke
måtte have indflydelse på, om patienten blev
undersøgt med referencetesten.
• Der måtte ikke være review bias. D.v.s. at den
undersøgte diagnostiske test og referencetesten
skulle evalueres uafhængigt af hinanden.
• Sikkerheden for størrelsen af de funde parametre
for testens diagnostiske ydeevne skulle fremgå,
f.eks. med angivelse af konfidensintervaller.
• Det skulle fremgå, hvor ofte resultatet af den
undersøgte diagnostiske test var inkonklusivt
(enten fordi testen var mislykket eller fordi resul-
tatet lå i en gråzone), og hvordan sådanne resul-
tater indgik i beregningen af testens diagnostiske
ydeevne.
• Der skulle være data om testens metodemæssige
usikkerhed, f.eks. oplysninger om dag til dag va-
riation eller interobservatørvariation.
Kravene til opfyldelse af disse kriterier var ikke uri-
meligt hårde. F.eks. var det første kriterie om pati-
entpopulationen opfyldt, hvis tre af fire følgende
parametre var angivet: Aldersfordeling, kønsforde-
ling, beskrivelse af symptomer/sygdomsstadie og
inklusionskriterier. Alligevel opfyldte kun 27% af
artiklerne dette kriterie. Generelt var kvaliteten af
artiklerne dårlig men så ud til at stige med tiden. I
1990-93 var det dog stadig kun 44% af artiklerne,
som opfyldte
≥
3 kvalitetskriterier, og kun 6% der
opfyldte
≥
6 kriterier (9). Metodologisk svage studi-
er synes at overvurdere en diagnostisk tests ydeev-
ne, og de faktorer, som har størst betydning, er
anvendelse af ikke klinisk relevante kontrolgrupper
og verifikationsbias (10).
Man er begyndt at udvikle metoder til at udføre
systematiske oversigter/meta-analyser af diagnosti-
ske tests ydeevne (11), men endnu er antallet af
sådanne studier beskedent. I en artikel fra 2000
undersøgte Oosterhuis et al., i hvilken udstrækning
systematiske oversigter af klinisk biokemiske under-
søgelser var udført i henhold til en række aner-
kendte retningslinjer (12). De fandt kun 23 syste-
matiske oversigter, og 16 af dem (70%) opfyldte
under halvdelen af de pågældende retningslinjer. De
bemærkede, at der ikke var konsensus omkring kva-
litetskrav for de inkluderede primærartikler, og at
der som regel var heterogenitet blandt primærartik-
lerne (12). Der er således brug for et betydeligt
udviklingsarbejde, før meta-analysen af klinisk bio-
kemiske undersøgelsers diagnostiske ydeevne kan
indtage sin plads øverst i evidenshierarkiet.
Internationale tiltag for at forbedre kvaliteten
af artikler om diagnostiske tests ydeevne
Forsøg på at højne kvaliteten af forskningsmetodik
og rapportering på det diagnostiske område har
blandt andet ført til følgende initiativer:
• Inden for klinisk biokemi er der for nyligt udarbej-
det en checkliste, der er frit tilgængelig (http://-
www.clinchem.org/cgi/content/full/46/7/893), og
som kan anvendes af forfattere, reviewere og
redaktører (13). Checklisten indgår nu som et ele-
ment i Clinical Chemistry´s instruks til forfattere.
• Inspireret af CONSORT dokumentet, som angiver
retningslinjer for rapportering af randomiserede
kontrollerede undersøgelser af terapeutiske inter-
ventioner (14), er der nedsat en arbejdsgruppe af
| 1 | 2003
Klinisk Biokemi i Norden
