![]()
9
Klinisk Kjemi i Norden 1, 2002
ytterligare trombocyter. Tanken var att de
transfunderade trombocyterna och mikropartiklar
som bildades från dessa trombocyter då de aktive-
rades av immunkomplexen skulle kunna bidra till
hemostasen under operationen trots att man ej
kunde notera någon ökning av trombocytantalet i
samband med föregående transfusion. Operationen
förlöpte väl och utan några påtagliga blödnings-
problem. Patienten fick sedan ytterligare två
plasmafereser men dessa gånger med plasma-
substitution. Efter den tredje plasmaferesen kunde
man notera en ökning av trombocytvärdet och
förbättrad komplementfunktion. Efter ytterligare
några dygn var trombocytantalet och komplement-
funktionen normaliserad. Vid senare återbesök
hade patienten normala trombocytvärden och
uppgav att han ej haft några blödningsproblem.
Den transplanterade njuren fungerade också bra.
Diskussion
Behandling med antikroppar har ökat under de
senaste åren både för diagnostiska och terapeu-
tiska ändamål. Det är vanligt att patienter som
behandlas med antikroppar svarar med att
producera anti-IgG antikroppar. De mest kända
anti-IgG antikropparna är reumafaktorer och
humana anti-mus IgG antikroppar (HAMA).
Båda dessa antikroppar är välkända orsaker till
felaktiga analysresultat när man använder sig av
immunologiska tester. In vivo så reagerar
antikroppen med antigenet (IgG) och bildar ett
immunkomplex vilket kan aktivera det humana
komplementsystemet och även interagera med
membranreceptorer (Fc- och komplement-recep-
torer). Humana trombocyter har både Fc- och
C1q-receptorer och interaktioner mellan immun-
komplex och dessa receptorer ger upphov till
trombocytaktivering. C5b-9 komplexet kan också
ge upphov till trombocytaktivering och mikroparti-
kelbildning. Aktiverade trombocyter elimineras
snabbt från cirkulationen. Immunkomplex kan alltså
ge upphov till trombocytopeni via flera mekanismer.
De klassiska symtomen vid immunkomplex-
sjukdom, efter behandling med heterologa
proteiner, är feber, ledvärk och utslag. Fenomenet
kallas allmänt för serumsjuka och kommer enligt
litteraturen efter 7-12 dagar hos en individ som
redan har antikroppar mot antigenet. Vid
förstagångsbehandling uppstår oftast inga besvär
då huvuddelen av antigenet hinner elimineras
innan man har bildat tillräckligt höga nivåer av
antikroppar för att det skulle kunna ge upphov till
symptom. Orsaken till att besvären ej kommer på
en gång beror på att man initialt har ett kraftigt
antigenöverskott vilket gör att man får små
immunkomplex som ej ger upphov till någon
nämnvärd komplementaktivering. Allt eftersom
tiden går så minskar mängden antigen och
mängden antikroppar stiger (Figur 2). Man når då
en jämvikt där man får stora immunkomplex som
aktiverar komplementsystemet och ger upphov
till trombocytopeni. Efter ytterligare något dygn
så får man istället antikroppsöverskott och
återigen små immunkomplex som ej aktiverar
komplementsystemet. Sjukdomen klingar då av.
Kurvan liknar i princip den som vi ser när vi
mäter proteiner med nefelometrisk eller turbidi-
metrisk teknik. Komplementaktiveringen sker vid
den punkt där vi har destörsta komplexen (= den
kraftigaste grumligheten).
Trombocytopeni är associerat med en ökad
blödningsbenägenhet. Patienter med nedsatt
njurfunktion har i regel också en trombocytopati.
Denna patient hade alltså sannolikt både en
trombocytopeni och en trombocytopati. Patienten
hade två perioder med trombocytopeni. Den
första (lättare) kom i samband med antikropps-
behandlingen och kan bero på en korsreaktivitet
Fig. 2. Förändringar av antigen- och antikropps-
mängderna över tid. Den grå zonen markerar det
område då man har stora immunkomplex som kan
ge upphov till komplementaktivering.
